Skip to main content

Ingvinal herniotomi i speciallægepraksis og i hospitalsregi

Lars Bjørn Rasmussen. E-mail: dansurg@dadlnet.dk

1. nov. 2005
3 min.

I Danmark foretages der årligt ca. 10.000 operationer for lyskebrok, heraf ca. 750 i kirurgisk speciallægepraksis, resten i hospitalsregi.

I de seneste ti år er udviklingen inden for herniekirurgien gået fra de ueftergivelige hernieplastikker (McVay- eller Bassini-metoder) over den delvist eftergivelige plastik af fascia transversalis (Shouldice-metode) til den helt eftergivelige teknik (Lichtenstein- & Shulman-metode), hvor broksækken blot reponeres, og bagvæggen erstattes af en netprotese. Lichtenstein-teknik anvendes nu ved 70% af alle herniotomier i Danmark [1]. Teknikken er let at lære, komplikations- og reoperationsraterne er lave (<1%) over fem år [2]. Indgrebet er som skabt til lokalanæstesi og ambulantregi. Fysiske restriktioner som løfteforbud er forladt. Patienterne mobiliseres straks og raskmeldes inden for få uger. I hospitalssektoren bliver et stigende antal hernieoperationer udført i dagkirurgisk regi, men på trods af denne udvikling foretages knap halvdelen af operationerne stadig under egentlig 1-døgns indlæggelse og hovedparten i enten regional eller generel anæstesi [1].

Kirurgisk speciallægepraksis behandler årligt 110.000 patienter for den offentlige sygesikring. Arbejdet varetages af 100 speciallæger, heraf 40 i fuldtidspraksis. Klinikkerne er veludstyrede til bl.a. ambulant/sammedagskirurgi i lokalanæstesi. Specialet er stramt reguleret i kapacitet (antal ydernumre) og aktivitet (øget aktivitet medfører nedsat honorar - knækmodel).

Kirurgisk speciallægepraksis har deltaget i udvikling af herniekirurgien i Danmark, bl.a. i etableringen af herniedatabasen (DHDB). 83% af de herniotomier, der udføres i speciallægepraksis indberettes til databasen og deltager dermed i kvalitetssikring af den udførte kirurgi.

Det har derfor længe været et presserende spørgsmål, om hernieoperationer hos patienter uden alvorlige komplicerende sygdomme ikke lige så godt kunne udføres i kirurgisk speciallægepraksis som i hospitalsregi. Beklageligvis forligger der ingen medicinsk teknologivurdering (MTV) til belysning af brokkirurgien ud fra en kirurgisk og organisatorisk vinkel - hvilket kan undre, da det drejer sig om en af de operationer, der udføres hyppigst i Danmark.

Andersen et al's arbejde i dette nummer af Ugeskrift for Læger er det første, der kan belyse spørgsmålet. I arbejdet sammenlignes antallet af reoperationer efter hernioperation udført henholdsvis i speciallægepraksis og i hospitalsregi, men desværre inddrages morbiditet eller patienttilfredshed ikke i kvalitetsvurderingen. Reoperationsraterne var ens <4% over 3,5 år i de to sektorer. Dette imødegår det ofte fremførte argument om, at speciallægepraksis ikke kan dokumentere kvaliteten af den kirurgiske aktivitet. I andre arbejder [2, 3] bekræftes, at herniekirurgi under speciallægepraksislignende forhold kan udføres med lav morbiditet og lav reoperationsrate.

Det er altså ikke kvaliteten af den udførte kirurgi, der afgør, hvor herniekirurgien foregår. Hvad er det så? Det kan vel næppe være udgiften for de offentlige kasser, idet afregningstaksten for en hernieoperation i speciallægepraksis er ca. en tredjedel af den interamtslige DRG-takst. Bestemmende for, hvor aktiviteten foretages, er vel snarere lokal tradition og kapacitet, uden nogen egentlig lægefaglig eller organisatorisk argumentation.

Ofte argumenteres mod en udslusning af patienterne til speciallægepraksis, med den indvending, at der i hospi-talsvæsenet er en undervisnings- og forskningsforpligtelse.

I mine øjne forhindrer det ikke en omorganisering af den kirurgiske aktivitet, idet vi i speciallægepraksis gerne påtager os undervisningsforpligtelsen.

Forslaget fra Dansk Kirurgisk Selskab om de funktionsbærende enheder med skabelsen af »murstensløse« kirurgiske enheder rummer mange interessante perspektiver. Jeg har længe været fortaler for, at kirurgisk speciallægepraksis skulle indrages som en aktiv, fuldgyldig del heri. En sådan organisation ville indebære, at det skel, der traditionelt hersker mellem kirurgi i og uden for hospitalsvæsenet kunne nedbrydes. Modellen er mig bekendt ikke introduceret nogetsteds - det er en skam, for den rummer mulighed for at tilbyde patienterne kirurgi, hvor det er mest hensigtsmæssigt, både ud fra patientens tarv og med skelen til den betrængte sundhedsøkonomi [4].


Referencer

  1. Andersen FH, Bay-Nielsen M, Bak-Christensen A et al. Ingvinal herniotomi i speciallægepraksis og hospitalsregi. Ugeskr Læger 2003;165:2373-6.
  2. Kark AE, Kurzer MN, Belsham PA. Three thousand one hundred seventy-five primary inguinal hernia repairs: advantages of ambulatory open mesh repair using local anaesthesia. J Am Coll Surg 1998;186:447-55.
  3. Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L et al. Danish Hernia Database Collaboration. Lancet 2001;358:1124-8.
  4. Dansk Kirurgisk Selskab. Kirurgisk organisation udvikling og kvalitet. København: Lægeforeningens forlag, 1996.