Intern medicin enig om hvad alle skal lære

Hvad skal alle speciallæger som et minimum kunne inden for deres speciale? Det var et spørgsmål, som på papiret så enkelt ud, da Speciallægekommissionen for snart længe siden afleverede sine anbefalinger.

Nu skulle specialeselskaberne inden for de tre nye fællesområder medicin, kirurgi og neurofag bare lige blive enige om at definere deres common trunk - den fælles stamme af kundskaber og færdigheder, som de tre specialers ud-øvere skal forankres til. Så kunne de nye speciallægeuddannelser ellers løbe af stabelen.

79 kernekompetencer

- Det føles, som om det er meget længe siden, vi mødtes første gang, siger overlæge Karen Lisbeth Faarvang, der siden starten for snart to år siden har repræsenteret reumatologerne i common trunk-udvalget for intern medicin.

Det har været en vanskelig proces at uddrage og sammenføje det vigtigste fra ni grenspecialer. Og det hjalp ikke på koncentrationen, at man i baggrunden kunne høre en sammenbidt diskussion om den nye specialestruktur, der ikke vakte lige stor begejstring i alle specialeselskaber.

Karen Lisbeth Faarvang er glad for, at udvalgets arbejde omsider er afsluttet. Mindre tilfreds er hun med forløbet - og med det færdige resultat:

Hun mener imidlertid, at de enkelte specialer har lagt stor vægt, til tider for stor, på at klemme mest muligt gods fra deres eget område ned i den fælles kuffert.

- Når man skulle lave en fælles basisuddannelse for de internmedicinske specialer, er der en vis svaghed i, at der ikke har været større fællesskab i processen, siger hun.

Den faglige del, som længe var genstand for et forsinkende tovtrækkeri mellem specialeselskaberne i arbejdsgruppen, har været færdigafhandlet i nogen tid. På de seneste møder har drøftelserne »kun« handlet om de øvrige kompetencer, som Speciallægekommissionens anbefalinger vil indbygge i lægernes videreuddannelse. På disse områder har der ikke været de store uenigheder, og godkendelsen ansås derfor nogenlunde sikker.

Specialeselskaberne kunne alle opregne et stort antal faglige kompetencer, som de fandt væsentlige at få med i det fællesgods, alle internmedicinere skal beherske. Da det så mørkest ud, nærmede den samlede ønskeliste over faglige kompetencer sig 1.000, hvad de fleste godt kunne se var håbløst.

Nu er målbeskrivelsen udmøntet i 79 kernekompetencer inden for intern medicin, som skal evalueres og dermed skal »bestås«. Geriatri har færrest, nemlig tre, mens kardiologi med 14 kernekompetencer har flest.

De øvrige kompetencer (ud over kernekompetencerne) er rubriceret under konkretiseringer, som »skal kunnes«. Dem er der 374 af.

- Det vil naturligvis stadig ligge åbent for en fortolkning, hvordan man skal sikre, at lægen »kan« de ikke-evaluerede kompetencer, siger uddannelseskonsulent i Lægeforeningen Sidsel Wied.

- Men sagens kerne er, at kun kernekompetencerne skal evalueres, og det gør i hvert fald resultatet anvendeligt.

»Vanskelig proces«

Karen Lisbeth Faarvang mener, at det var vigtigt, at de enkelte specialer fik sat deres fingeraftryk på, hvad de inden for deres speciale finder er det »ypperste og vigtigste« - det, som alle burde kunne.

- Det har været vigtigt, at det blev specialeselskaberne, der lavede det. På den anden side er det trist, at man ikke har kunnet ende med noget, der blev mere homogent.

De enkelte specialer har haft for stærkt fokus på deres egne områder, mener Karen Lisbeth Faarvang.

Hun mener således, at fx reumatologerne som et mindre speciale har været relativt tilbageholdende og holdt sig til de basale elementer, de mente, alle medicinere skulle kunne fra det pågældende speciale.

- Det er klart, at nogle specialer, som kardiologien, fylder relativt meget, fordi der er meget, man basalt set skal kunne. Men på den anden side er der også nogle specialer, som har insisteret på at få nogle nicher med, som jeg personligt synes er for detaljerede.

Karen Lisbeth Faarvang kalder arbejdet i udvalget »noget nær den vanskeligste proces, jeg har været med til«.

Deltagerne i arbejdet var alle garvede og erfarne specialister, understreger hun. Problemet var, at gruppen manglede den pædagogiske ekspertise, som hun mener, opgaven krævede:

- Det, vi har skullet lave, var en medicinsk-pædagogisk opgave, som vi havde brug for professionel støtte til, og det har vi ikke fået.

Det er Sidsel Wied enig i:

- Der har slet ikke været forståelse for, at det var en pædagogisk konsulent, der var brug for. Meget sent i processen ansatte Sundhedsstyrelsen professor i medicinsk pædagogik Knut Aspegren. De inputs, han er kommet med, har uden tvivl været gode. Det havde været godt, hvis han var kommet ind i processen langt tidligere i stedet for at introducere nogle nye begreber meget langt henne i forløbet. Så var vi nok endt med mere optimale målbeskrivelser.

»Væsentlig forbedring«

Lægeforeningens repræsentant i arbejdsgruppen, Claus Brøckner Nielsen, er meget godt tilfreds med resultatet:

- Alt andet lige vil målbeskrivelsen for common trunk, som den ligger nu, være en væsentlig forbedring i forhold til den nuværende uddannelse. Og det vil også være et væsentligt bedre hjælpemiddel, både for de uddannelsessøgende og for de uddannelsesgivende, siger Claus Brøckner Nielsen.

- Det faglige indhold var vi for 95 procents vedkommende enige om efter et halvt år. Men så har vi tærsket halvandet års langhalm på at enes om, hvordan man skulle beskrive det.

- Det er klart, at vi om nogle år må se, om vi har gjort det godt nok, eller om der skal foretages nogle justeringer. Men jeg tror ikke, der bliver tale om væsentlige justeringer - det bliver snarere nogle praktiske småjusteringer, når vi om et par år har fået nogle erfaringer, siger han.

Nogle specialer mødte op med relativt få kompetencer, som de ønskede inkluderet i common trunk. I modsætning til andre specialer, som medbragte meget omfattende og detaljerede krav.

Til det siger Claus Brøckner Nielsen:

- Man kan jo beskrive nogle få kompetencer så bredt, at man lige så godt kunne sige: Du skal kunne alt det, der står i Medicinsk Kompendium.

- Jeg er mere enig med den fløj som siger, at kompetencerne ikke bare skal beskrives repræsentativt. Det skal også være så fyldestgørende, at man véd, hvad denne læge skal kunne. Den pædagogiske proces i arbejdsgruppen har bestået i at få »det fyldestgørende« over i konkretiseringerne, så det er til at arbejde med alligevel, siger Claus Brøckner Nielsen.

Ifølge Claus Brøckner Nielsen var hensigten med common trunk, med udgangspunkt i patientbehovet at definere, hvilke færdigheder en speciallæge i intern medicin skal beherske for at kunne varetage alle akutte tilstande samt særligt hyppigt forekommende medicinske tilstande på et stort centralsygehus.

- Baggrunden var derfor ikke at finde en »retfærdig« fordelingsnøgle med en niendedel til hvert af de ni grenspecialer. Hensigten var at tilpasse lægernes færdigheder til det, patienterne fejler, og ikke, hvad lægerne finder er det vigt igste inden for deres felt, siger han.

Selve indholdet i målbeskrivelsen blev godkendt på et møde i Sundhedsstyrelsens Målbeskrivelses- og Logbogsudvalg den 3. marts. Udvalget ønskede dog en »tilretning« hvad det pædagogiske angår, fortæller kilder i Sundhedsstyrelsen.

Denne tilretning skal Sundhedsstyrelsens pædagogiske konsulenter nu foretage sammen med skrivegruppen under common trunk-arbejdsgruppen:

Pædagogikken skal harmoniseres med de målbeskrivelser, som er på vej for hoveduddannelserne med uddannelsesvejleder, mentor og klinisk vejleder, og med en tilsvarende systematik i beskrivelsen af metoder til læring og evaluering.

Kernekompetencer? Konkretiseringer?

Begreberne »kernekompetencer« og »konkretiseringer« er centrale i målbeskrivelsen for common trunk - det, alle skal lære - inden for de internmedicinske specialer.

- Begrebet »kernekompetence« blev inddraget for at lette arbejdet i common trunk-udvalget, som næsten fra første dag var ved at køre fast: Hvert af de ni specialer kunne pege på så mange væsentlige kompetencer, at målbeskrivelsen begyndte at ligne Medicinsk Kompendium, forklarer Claus Brøckner Nielsen, som var Lægeforeningens repræsentant i udvalget.

For at forklare begreberne peger han på en tilfældigt valgt kernekompetence i målbeskrivelsen: »behandlingen af den akutte hjertepatient.«

- Den er sammenskrevet af, hvad Dansk Cardiologisk Selskab oprindelig præsenterede som mange forskellige kompetencer som bl.a. behandling af akut myokardieinfarkt, akut hjerteinsufficiens og akut hjertearytmi.

- Denne kernekompetence, og 78 andre, skal de intern medicinske specialister evalueres på. Det vil sige: man kan »dumpe«, eller skal i hvert tilfælde »gå om«, hvis man ikke evalueres tilfredsstillende, siger Claus Brøckner Nielsen.

I konkretiseringerne af behandlingen af den akutte hjertepatient står, at man bl.a. skal kunne iværksætte akut kardiovaskulær farmakoterapi, udføre akut EKG-diagnostik osv. hos den akutte hjertepatient.

- En færdighed, som »skal kunnes«, men som lægen ikke nødvendigvis skal evalueres på, kan fx være »inaktivering af ICD-enhed med magnet«, forklarer Claus Brøckner Nielsen.

- ICD-enheden er en avanceret pacemaker. Bliver en patient akut dårlig af den, skal den modtagende intern medicinske specialist inaktivere pacemakeren ved hjælp af en magnet. Men da kun få danskere har en ICD-enhed, er det langtfra sikkert, at den uddannelsessøgende læge vil få lejlighed til at stifte bekendtskab med et sådant tilfælde.

- Den kliniske vejleder kan spørge til, hvad den uddannelsessøgende vil gøre med patienten. Men man behøver ikke blive evalueret i et patientforløb med denne specifikke konkretisering. Det vil således bero på afdelingens samlede evaluering af den uddannelsessøgende og af, om lægen véd, hvordan den livsvigtige ICD-inaktivering foretages, siger Claus Brøckner Nielsen.

Den pågældende kompetence står - sammen med 373 andre - i konkretiseringen: Man skal kunne den, men skal ikke nødvendigvis dumpe, fordi man ikke er blevet evalueret i den.

I arbejdsgruppens interne papirer finder man andre eksempler på de pædagogiske pinsler i debatten mellem selskaberne. Et speciale foreslog, at »den vanskelige kollegiale samtale« skulle udpeges som en vigtig kompetence inden for lægens rolle som kommunikator, og at der herunder var to typer svære samtaler, som udgjorde hver sin kompetence: a) Den inkompetente kollega og b) Den misbrugende kollega.

Selv om arbejdsgruppens redaktører skynder sig at erklære, at der er tale om to meget væsentlige problemstillinger, bør de dog ikke indgå som common trunk-kompetencer. Begrundelserne herfor lyder til 1) bl.a., at inkompetente kolleger heldigvis er så relativt sjældne, at »sjældenhedskriteriet gør også kompetencen vanskelig at evaluere.« Lignende forbehold har redaktørerne over for 2), thi selv om pressen skriver en del om misbrugende læger, vil det »rent praktisk bliver svært at finde en misbrugende kollega at føre en svær samtale med«, hvorfor denne kompetence også vil blive »meget vanskelig at lære og evaluere«.

Korte facts
De nye speciallægeuddannelser

Af YL-redaktør Ulla Davidsen

Betænkningen fra Speciallægekommissionen er efterhånden ved at blive udmøntet, så vi alle kommer til at mærke udviklingen i vore speciallægeuddannelser, ud over selve de strukturelle etableringer af Det nationale Råd, de regionale råd mv.

I dette nummer kan du læse om besværlighederne med at udarbejde en common trunk i de intern medicinske specialer. Derudover arbejdes der stadig på at få udarbejdet de specialespecifikke målbeskrivelser i en del specialer. På Sundhedsstyrelsens hjemmeside kan læses om udviklingen. Aktuelt foreligger nye målbeskrivelser for almen medicin, gynækologi og obstetrik, urologi og patologisk anatomi. Starten skulle være i 2004 for hele den nye ordning.

Grundstrukturen uændret

Fase 1 = turnusansættelser af en eller anden størrelse, Fase 2 = introduktion/common trunk-ansættelser, Fase 3 = specialespecifikke 1. reservelæge-ansættelser. Inden for alle komponenter defineres specifikke kompetencer, som skal erhverves. Ud over de fagspecifikke kompetencer skal der gennem disse år erhverves pædagogiske, sundheds-, formidlings-, forskningstekniske mv. kompetencer.

Speciallægeniveauet

Skal opnås hurtigere end i dag til fordel for arbejdsindholdet og en rationel, bedre patientbehandling. Den faglige udvikling for at erhverve sig bestemt kunnen inden for delområder af specialet fortsætter efterfølgende i speciallægean-sættelserne.

Hvem har ansvaret

Sundhedsstyrelsen har det overordnede ansvar for de lægelige autorisationer og uddannelser. Kontorchef Karsten Bech leder afdelingen ved navn 1. kontor. Det Nationale Råd for Lægers Videreuddannelse (DNRLV) med professor, dr. med. Gert Almind som formand hører under 1 kontor. Opgaven er at overvåge den lægelige videreuddannelse og rådgive de centrale sundhedsmyndigheder i alle forhold vedrørende lægelig videreuddannelse. Ud over arbejdsgrupper vedrørende målbeskrivelsesarbejdet er der bl.a. prognose- og dimensioneringsudvalget, som snart udkommer med den omdiskuterede analyse af behovet for uddannelsesstillinger i Danmark.

De regionale råd - Nord, Syd og Øst - er også etableret på baggrund af ændringer i lægelovsændringerne i 2000 ovenpå speciallægekommissionsarbejdet. De skal bl.a. på baggrund af Sundhedsstyrelsens retningslinjer træffe afgørelser vedrørende fordeling af uddannelsesforløb inden for regionen, godkendelse af uddannelses-afdelinger og tilrettelæggelse af uddannelsesforløb mv.

Sundhedsstyrelsen: www.sst.dk. Læs også artiklen: Common Trunk-arbejdet afslører modsætninger. Ugeskr Læger 2001; 163: 3860-3.