Intubation af patienter med traumer i centralnervesystemet - skal vi eller skal vi ikke?

Nationalt og internationalt har der igennem en årrække været arbejdet målrettet på implementering af en standardiseret håndtering af traumepatienter, herunder patienter med traumer i centralnervesystemet (CNS). Som led i denne proces har American College of Surgeons Committee on Trauma udviklet advanced trauma life support (ATLS)-kurset, der afholdes i mange lande verden over, herunder i Danmark. Princippet bag ATLS er, at man ud fra visse kriterier behandler alle traumepatienter efter et ensartet mønster hver gang. Målet med standardisering af traumebehandlingen er en optimering af patientbehandlingen, hvor et vigtigt element er en minimering af risikoen for at overse større eller mindre skader hos patienten. Et af disse principper er, at man blandt andet ud fra Glascow Coma Score (GCS) vurderer, om en patient skal intuberes eller ej. En gylden regel er, at patienter med GCS < 9 intuberes, da man anser det for sandsynligt, at en patient med GCS < 9 ikke selv kan beskytte sine luftveje og varetage sufficient oxygenering.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger har Jensen et al ved en litteraturgennemgang påvist, at der ikke er solid videnskabelig evidens for at anvende GCS < 9 som selvstændigt intubationskriterie, for patienter med CNS-traumer [1]. Dette skal blandt andet ses i lyset af, at GCS = 9 kan fremkomme ved 18 forskellige kombinationer af delkomponenter i scoren, og at der i tidligere studier er påvist en betydelig interobservatørvariation ved anvendelse af GCS. Dette illustrerer vigtigheden af, at GCS journaliseres med delkomponenterne og ikke kun som en samlet score - eksempelvis er GCS = (Ø1 + M3 + V2) = 6 mere informativt end blot GCS = 6. Jensen et al konkluderer på den baggrund, at der ikke er en bestemt GCS-værdi, der skal føre til intubation, men at hypoksæmi kan optræde ved alle værdier af GCS.

Som nævnt indledningsvist er det af største vigtighed, at der er enkle retningslinjer i behandlingen af hovedtraumer, hvilket kan sikre, at flest mulige patienter får optimal behandling, også på hospitaler uden neurokirurgisk ekspertise. Vi er enige med forfatterne i, at patienter med GCS > 8 kan have behov for intubation. Det kan for eksempel være patienter med svære ansigts- eller thoraxtraumer og patienter, der har høje cervikale medullære læsioner med respirationsinsufficiens.

Af hensyn til eventuelle følgeskader i forbindelse med et traume er det altafgørende at forebygge sekundære cerebrale skader - de primære skader kan vi ikke gøre meget ved - men der er studier, hvori det påvises, at en stor del af de cerebrale skader, patienterne lever med efterfølgende, kan relateres til sekundære skader opstået pga. hypotension og iskæmi. Der er således tale om en profylaktisk indsats. Som ved al anden profylakse må man overveje fordele og ulemper: Hvilken potentiel skade kan profylaksen bibringe patienterne, og er den større eller mindre end gevinsten ved profylaksen? Det drejer sig i første omgang om at stabilisere patienter til transport til rette ekspertise - i dette tilfælde en neurokirurgisk afdeling.

Jensen et al har ikke påvist, at GCS < 9 som gylden regel for intubation er værdiløs eller farlig. I en artikel fra 2003 påviste Price et al, at selv om der er udgivet nationale rekommandationer, der bygger på ATLS-principperne for behandling af traumepatienter, modtages alt for mange patienter i England uden at være korrekt håndteret, herunder ventileret [2]. I en nyere artikel af van Olden et al er der påvist en helt signifikant forbedring af overlevelsen hos traumepatienter i Holland, efter man har anvendt ATLS-principperne [3]. Det er klart, at man kan have et mere nuanceret billede af, hvilke patienter der bør intuberes hos behandlerteam, der har stor ekspertise i behandling af traumepatienter, og afhængigt af hvor i verden traumepatienten befinder sig (ulykkessted, skadestue etc.). Som det fremgår af [4], er det i adskillige artikler sandsynliggjort, at det ikke er ufarligt at forsøge at intubere en patient uden for hospitalet uden at kunne gennemføre det. I mange lande er det dog i modsætning til i Danmark ikke læger, som foretager intubation på skadestedet, men ambulancepersonale med variabel grad af træning i dette. På den anden side er ATLS-princippet jo tænkt som kliniske retningslinjer for alle, der behandler traumepatienter, også dem, som ikke har den store erfaring i det, så man sikrer en sufficient behandling hver gang. Vi mener derfor, at hvis man som behandler antager, at man kan udføre en endotrakeal intubation uden stor risiko for patienten, bør patienter med CNS-traume og GCS < 9 fortsat intuberes.

Korrespondance: Per Rochat, Neurokirurgisk Afdeling H, Glostrup Hospital, DK-2600 Glostrup. E-mail: per.rochat@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet