Skip to main content

Iskæmisk hjertesygdom - hvad er behandlingen?

Professor Torsten Toftegaard Nielsen

4. nov. 2005
4 min.

Såvel medicinsk som invasiv revaskulariserende behandling af iskæmisk hjertesygdom er forbedret afgørende i de sidste par decennier. Her i landet, som i andre vestlige lande, er der foretaget en kraftig udbygning af den invasive behandling, der omfatter perkutan koronarintervention (PCI) og koronar bypassoperation (CABG). Fra 1993 til 2002 steg antal revaskulariseringer (dvs. PCI og CABG) fra 2.800 til 11.000 pr. år. De seneste års stigning afspejler især væksten i invasiv behandling af patienter med akut koronarsyndrom (ustabil angina, myokardieinfarkt), der i dag udgør omkring 70% af alle behandlinger. Effekten er veldokumenteret.

Sideløbende er sket en stigning i den invasive behandling af patienter med kronisk stabil angina pectoris. Den øgede behandlingskapacitet og den forbedrede teknologi har gjort det muligt at behandle flere ældre patienter, herunder flere kvinder. Afspejler denne udvikling en overdreven brug af invasiv behandling af patienter med stabil angina, der vides af have en relativ god prognose?

I dette nummer af Ugeskriftet rejses i en statusartikel af Mickley et al spørgsmålet: Behandling af stabil iskæmisk hjertesygdom: medicin, ballon eller kirurgi? Med baggrund i en række metaanalyser af tilgængelige, men noget ældre, randomiserede sammenligninger af de tre behandlingstilbud stilles der spørgsmålstegn ved berettigelsen af en stigende invasiv behandling af patienter med stabil angina pectoris. Forfatterne konkluderer, at behandlingen af den enkelte patient ofte bliver holdningspræget frem for videnskabeligt baseret. Dette kan man være enig i, men hvad er relevansen af det stillede spørgsmål i daglig praksis? Spørgsmålet indicerer, at der foreligger et valg mellem alternative behandlingstilbud, frem for supplerende tilbud. Burde spørgsmålet være: Behandling af stabil iskæmisk hjertesygdom: medicin, ballon eller kirurgi - til hvem og hvornår? Iskæmisk hjertesygdom skyldes fremadskridende koronar aterosklerose, som man under forudsætning af en løbende optimering af behandlingen kan leve rimeligt med gennem mange år.

Der er problemer med de randomiserede undersøgelser. Opfølgningen over tid medfører ofte betydende overkrydsning mellem de behandlede grupper. Eksempelvis blev 40% af de medicinsk behandlede patienter i metaanalysen vedrørende CABG versus medicinsk behandling bypassopereret under ti års opfølgning [1], hvorfor effekten af CABG er undervurderet. I sagens natur er undersøgelserne ikke blindede. Ofte repræsenterer studiepopulationen kun ganske få procent af den screenede population. Den enkelte patients behandling er ofte givet på forhånd, bestemt af patientens ønske og de aktuelle medicinske og teknologiske muligheder. Inden for hjerteområdet har behandlingstilbuddene udviklet sig så hastigt, at resultaterne fra kliniske undersøgelser ofte er forældede ved deres fremkomst. Nye eksempler er indførelse af stents, der er beklædt med antiproliferative stoffer, der synes at løse PCI-behandlingens største problem, restenoseudviklingen [2], og udviklingen af en skånsom koronar bypasssoperation uden brug af hjerte-lunge-maskine, off-pump -operation [3]. Det er afgørende, at implementeringen af kliniske undersøgelsesresultater følges op af en omhyggelig registrering af effekten på den komplekse daglige paptientpopulation.

De randomiserede undersøgelser har dokumenteret, i hvilken fase af patientens sygdomsforløb, det enkelte behandlingstilbud har størst effekt. Invasiv revaskularisering har livsforlængende effekt over for patienter med udbredt sygdom (hovedstammestenose, 3-kar-sygdom), nedsat venstre ventrikel-funktion og central stenose på arteria coronaria descendens anterior. PCI-behandling har alene symptomatisk effekt hos patienter med stabil angina og moderat til let sygdom. Den stabile iskæmiske hjertepatient gennemløber over årene et forløb startende med symptomatisk medicinsk behandling, efterfulgt af PCI af betydende, men ikke udbredte læsioner, CABG af udbredt koronar sygdom med kronisk okkluderede kar, postoperativ PCI-behandling af graft- eller genuine reststenoser, for evt. at nå et stadium, der er refraktær over for invasiv behandling. Opgaven er hos den enkelte patient at bestemme hvilken behandling til hvilken tid.

Invasiv koronararteriografi er fortsat eneste mulighed for anatomisk visuel erkendelse af patientens sygdom, hvad er forudsætningen for en individuel patientbehandling. Der er gjort betydelige anstrengelser for at udvikle en billeddiagnostisk noninvasiv koronararteriografisk metode. MR-teknikken har været vanskelig. Det er muligt, at ultrafast CT vil vise sig frugtbar inden for en kortere årrække.

Revaskulariserende behandling bør følges op af en målrettet medicinsk sekundærprofylakse omfattende blandt andet lipidsænkende og antitrombotisk behandling, samt livsstilsændringer. Dette er næppe praksis i dag, specielt ikke efter CABG.



Korrespondance: Torsten Toftegaard Nielsen , Hjertemedicinsk Afeling, Skejby Sygehus. DK-8200 Århus N. E-mail: toftegaard@i-ekf.au.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet


Referencer

  1. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P et al. Effect of coronary artery bypass surgery on survival: overview of 10-year results from randomized trials by coronary artery bypass graft surgery trialits collaboration. Lancet 1994;344:563-70.
  2. Morice MC, Serruys PW, Sousa E et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med 2002;346:1773-80.
  3. Nathoe HM, van Dijk D, Jansen EWL et al. A comparison of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients. N Engl J Med 2003;348:394-402.