Jeg en bro mig bygge vil

Overskrift i landsdækkende dagblad 20. februar: »Propfyldte sygehuse landet over«.

Overskrift i landsdækkende dagblad 22. februar: »Hver femte patient burde ikke være indlagt«.

Mellem de to rubrikker findes sundhedsvæsenets Bermudatrekant, hvor patienterne risikerer at ende i et rent ingenmandsland, fordi de er for raske til at være på sygehuset men for dårlige til at komme hjem til sig selv.

Oftest er det de ældre, medicinske patienter, der havner i dette limbo. Det såkaldt nære sundhedsvæsen formodes at samle dem op. Det vil i princippet sige kommunerne, og den opgave bakser mange af dem med. Bl.a. etablerer de et hav af mellemstationer mellem sygehus og hjem, som får alle mulige betegnelser – akutpladser, aflastningspladser, sågar tryghedshotel (se artiklen Velkommen til Tryghedshotellet på side 713). Den lægelige assistance formodes almen praksis at stå for.

Tag bare landets geografisk største kommune, Ringkøbing-Skjern, der godt kan kaldes et eksperimentarium udi samarbejde mellem kommune og almen praksis – de to piller, det nære sundhedsvæsen hviler på.

De har her sået og gødet et samarbejde, der bl.a. har resulteret i, at primus motor fra lægesiden, praktiserende læge i Skjern Lars Foged, har sæde i et sandt mylder af fora fra KLU – det Kommunalt-Lægelige Udvalg − via et såkaldt sundhedsråd med både kommunalpolitisk og administrativ deltagelse til en intern styregruppe, som har fokus på at sikre praktisk og konsistent udførelse af kommunens politikker og prioriteringer. Han er forresten også praksiskonsulent.

Lars Foged ser sin egen rolle som »brobygger« mellem den anarkistiske primærsektor befolket af selvstændige praktiserende læger og den djøficerede kultur hos kommunen.

»I en kultur med gensidig tillid opbygget over mange år løser man lokalt det ene problem efter det andet. Dialogen er intakt«, siger han.

Hans pointe er, at uden et sådant makkerskab kan man glemme alt om at dæmme sundhedsvæsenets ingenmandsland ind og styre uden om Bermudatrekanten.

Så er det lykkedes i Ringkøbing-Skjern? Ja og nej.

En gang imellem – ofte, faktisk − fungerer systemet. På en tur til det vestjyske møder Ugeskriftet f.eks. Elin Jensen, et 87-årigt pragteksempel på et forbilledligt patientforløb. I et længerevarende sygdomsforløb har hun været på sygehus to gange, er begge gange kommet til hægterne på en af kommunens 25 såkaldte »aflastningspladser for komplekse forløb« og er nu hjemme igen, hvor kommunens hjemmepleje kommer på hyppigt besøg. Hjemmesygeplejerske Vivian Mikkelsen fortæller, at det p.t. kun er nødvendigt med hver 14. dag – men ellers »efter behov«.

Praktiserende læge Lars Foged og Vivian Mikkelsen kommer også på fælles »sambesøg« for at tjekke op og koordinere. Var det ikke for det samspil, vurderer begge, at Elin Jensen ikke havde været i stand til at bo i hjemmet, hvad hun helst vil. Det var det gode forløb.

Langt til patienten

Kommunens aflastningspladser for komplekse forløb er en slags opgraderede plejehjemspladser, hvor der er sygeplejefaglig supervision døgnet rundt, og det er kommunen, der visiterer patienterne hertil. Typisk efter anmodning fra hhv. almen praksis eller sygehusene, som især påskønner den sygeplejefaglige døgnsupervision, der ikke findes på kommunens andre forskellige slags pladser.

På et af de to steder i kommunen, hvor disse »komplekse« pladser er placeret − Egvad Plejehjem i Tarm – har teamkoordinator Ella Mørch eksempler på både den slags opløftende forløb, som Elin Jensen har været igennem, men også de mindre gode, ligesom praktiserende læge Lars Foged er leveringsdygtig i et par stykker.

Humlen er, at region, kommune og almen praksis ikke har kunnet finde en ordentlig model for, hvordan de patienter passes lægeligt, der bliver placeret langt væk fra egen læge. Her på stedet kan det sagtens dreje sig om 30 km.

»Regionen skal levere lægeligt tilsyn. Men det hænger ikke sammen med, at kommunerne ved pladsmangel henviser langt væk. Vi nægter ikke, men det er praktisk næsten umuligt at give tilsyn«, siger Lars Foged om fjernpatienterne.

»I går havde jeg 30-40 patienter – jeg kan ikke hive halvanden time ud for at tilse én patient«, siger han.

»Lokalt er der en vilje til at løse problemet – vi mangler ‚bare‘ de overenskomstmæssige rammer«.

Så Lars Foged har f.eks. måttet sige til særdeles syge patienter og pårørende, at deres bedste bud simpelt hen er at skifte læge til en, der har praksis tættere på deres aflastningsplads.

Hvem har ansvaret?

P.t. er spørgsmålet skudt til hjørne i overenskomstforhandlingerne mellem almen praksis og regionerne. De er dybfrosne. Lokalt er der lidt tøbrud. Der findes således en paragraf 2-aftale om problematikken i Region Nordjylland, men den har Region Midtjylland og de lokale parter ikke kunnet enes om at kopiere.

Den nordjyske aftale er indgået mellem de praktiserende læger og regionen og handler om besøg hos patienter på midlertidige aflastningspladser over 15 km væk fra lægens praksis. Ifølge aftalen kan de udføres enten af egen læge eller stedlig læge efter aftale med egen læge, og paragraf 2-aftalen fastsætter honorarerne.

Men hvor nordjyderne kan, kan midtjyderne ikke. Sundhedschef i Ringkøbing-Skjern Kommune, John Christensen, forklarer, at kommunerne og regionen ikke kan enes om, hvis ansvar opgaven er.

»Efter vores opfattelse er det en regional opgave. Regionen er lægens, ja ikke arbejdsgiver måske, men sponsor. Den må have en forpligtelse til at tage del i denne her aftale. Det er ikke en kommunal opgave at aflønne de ting, man aftaler i paragraf 2-aftaler. Vores læger skal tage alle besøg inden for en radius af 15 km. Hvorfor skal kommunen så tage fra 15 km og opefter? «, som han siger.

Regionen synes på sin side, at disse hjemmebesøg egentlig er dækket af den nuværende overenskomst, nemlig i form af lægernes basishonorar. Og den nordjyske paragraf 2-aftale finder den ganske enkelt for dyr.

Spar på medfinansieringen

Egentlig har kommunerne en direkte interesse i god lægedækning på de forskellige mellemstationer mellem sygehus og hjem rundt omkring, for alt andet lige må det betyde, at der bliver færre indlæggelser – eller genindlæggelser – og at kommunerne dermed sparer penge på deres medfinansiering af disse indlæggelser.

Men cost-benefit-analysen er vanskelig, siger John Christensen fra Ringkøbing-Skjern.

Flere kommuner er imidlertid blevet præsenteret for store regninger, som de må håndtere. For ganske kort tid siden var f.eks. Slagelse Kommune på visit hos Folketingets Sundhedsudvalg for at fortælle om en budgetoverskridelse på 13 mio. kr. på medfinansieringen af indlæggelser alene. Men hvad kan Folketinget gøre ved det?

Ifølge formand for Slagelse kommunes sundhedsudvalg Michael Gram (DF) drejer det sig om indsigt og kontrol. F.eks. ønsker kommunen sig nogle redskaber til bedre at kunne følge med i, hvad det er for nogle borgere, der indlægges og for hvad.

»På grund af lovgivning kan vi ikke søge på cpr-numre på enkelte borgere og sætte tryk på vores forebyggelse. Vi mangler overblik«, siger han.

På det helt nære niveau mangler kommunen dialog med de praktiserende læger. Ikke mindst i forbindelse med de aflastningspladser med døgnbemandet sygepleje, som også denne kommune er på vej med.

»Vi har f.eks. flere gange hørt, at praktiserende læger indlægger, hvor de måske ikke har overskuet, hvad kommunen har af tilbud. Vi skal være bedre til at informere om vores tilbud, og de praktiserende læger og regionen skal være bedre til at bruge dem«, siger han.

Det er på høje tid at få den dialog. Slagelse Kommunes døgnbemandede aflastningspladser åbner ifølge planen mod slutningen af året. Skal man tage Ringkøbing-Skjern Kommunes erfaringer som ledetråd, tager det en vis tid, før ordet spredes.

I det vestjyske gik der ca. et halvt år, inden de sygeplejeskebemandede aflastningspladser for komplekse forløb havnede ordentligt på lystavlen hos både de praktiserende læger og på sygehusene, så de overhovedet kontaktede kommunens visitator, når de havde en relevant patient.

I dag er belægningsprocenten på 80 og afspejler dermed, at der også hele tiden skal være plads til akutte patienter.

Lægeforeningen: nej tak til minisygehuse

Sammenhæng og samarbejde mangler i det danske sundhedsvæsen. Skulle nogen have glemt det, er det en pointe i f.eks. både den nye evaluering af strukturreformen og Danske Regioners nye sundhedspolitiske udspil.

Også Lægeforeningen går ind for øget sammenhæng men ikke på bekostning af kvaliteten.

Så ja, det er vigtigt at undgå, at patienter, der slet ikke hører hjemme på sygehusene, ligger og fylder, så der opstår overbelægning.

Og ja, det er vigtigt, at kommunerne får etableret nogle strukturer – akut-, aflastnings-, tryghedspladser, og hvad det nu alt sammen er blevet kaldt – til at håndtere de patienter, der er for raske til sygehuset og for syge til hjemmet.

Men det må ikke udvikle sig til minisyge-huse.

»Det er af afgørende betydning, at de rigtige hænder og de rigtige kompetencer er til stede på det rigtige tidspunkt. Så hvis en læge vurderer, at en patient er syg, sætter vedkommende patienten i behandling selv eller sender patienten hen til et sted, hvor han eller hun kan få den rette diagnostik og behandling«, siger Poul Jaszczak, Lægeforeningens næstformand.

»Så vi skal sikre os, at patienterne ikke ligger på sygehuset men kommer ind i nogle gode rammer, helst hjem til sig selv, men hvis de har behov for supplerende støtte, så får det. Det kan være en aflastningsplads, men det er ikke et sted, hvor der skal fortsættes med behandling«.

Men det er der vel heller ikke nogen kommuner, der har oprettet?

»Nej, men de har talt om det. Vi har hørt nogle

udsagn i den retning. Hvis der er tale om nogle sengepladser, hvor nogle patienter kan observeres, så behøver man ikke et minisygehus til det«.