Kan man få god kvalitet uden at tage hensyn til lægernes faglige stolthed?

Foto: Frank Ulstrup

Kvalitetsmodellerne i Danmark, både Den Danske og den amerikanske Joint Commission, omfatter med deres mange standarder stort set alle facetter, der indgår i patientbehandlingen. Lige fra rengøring og iltbeholderes placering til at skrive processer og arbejdsgange ned.

Men hvad med det faglige? Hvor er det fagligt interessante? Det, der får lægerne til at elske at registrere? Det spørger formanden for Dansk Cardiologisk Selskab, Christian Hassager, om. Ugeskriftet er svævet op til de højere luftlag omkring Rigshospitalet, der, hvor man kommer i øjenkontakt med helikopteren, før den lander på platformen nær hans kontor. Her er det, denne udtalelse kommer:

»Debatten lige nu viser, at læger lader sig frustrere over akkrediteringen, som handler meget lidt om, hvorvidt patienten bliver behandlet godt eller skidt. Det er mere noget med at vide, hvad den anden gør - struktur, kan man sige. Læger vil hellere fokusere på det faglige og synes, at andre kan tage sig af resten.«

Han taler ud fra sin erfaring med de nationale behandlingsvejledninger - NBV - som hans selskab i de sidste otte år har arbejdet med. Behandlingsvejledninger, udarbejdet af lægerne selv, det engagerer lægerne, og derfor bliver vejledningerne også implementeret. De har allerede nu i nogle år haft status som veletablerede nationale retningslinjer, der årligt opdateres, og er blevet udråbt som rollemodel for de nationale kliniske retningslinjer, som den nyligt vedtagne finanslov vil velsigne med 20 mio. kr. årligt over de formentlig næste fire år til at få løbet i gang.

Nørdet, men ikke elitært

De kardiologiske behandlingsvejledninger er faglige, men de er ikke henvendt til den meget højtspecialiserede elitespecialist, tværtimod er de skrevet sådan at også læger, der ikke til daglig alene håndterer hjertepatienter, hurtigt kan finde vejledning om, hvad man gør. Det kan være lungemedicineren, der er på vagt og får et hjertetilfælde ind. Og det er ikke vejledning, der dækker et husbehov, men de nyeste, bedste metoder, oplyser Christian Hassager.

De hjertespecialister, der arbejder på højtspecialiserede afdelinger som f.eks. den på RH, har ikke brug for den.

»De har på en måde verdens nemmeste arbejde, fordi de beskæftiger sig med det samme lillebitte område hele tiden. Så de kan det. Men vi har kun fem højtspecialiserede hjerteafdelinger i landet. Alle andre steder skal speciallægerne i vagt dække meget - også ud over det, der lige er deres områder. Det er selvfølgelig især medicinerne, der skal det, men vi er blevet så specialiserede, at mange af de medicinske sygdomme ikke er noget, vi ser i hverdagen«.

»Vi har jo et overordnet mål om, at alle patienter skal have samme behandling overalt i landet. Her hjælper NBV. Men lige så vigtig er vejledningen, fordi vi er i en situation, hvor hjertepatienter typisk er indlagt to til tre forskellige steder i et forløb. Først kommer patienten med f.eks. trykken for brystet til regionshospitalet, som sender patienten videre til det højtspecialiserede hospital for at blive behandlet. Efterfølgende kommer patienten tilbage til det indledende hospital - nogle gange ser vi en patient, der først kommer til Slagelse og siden til Roskilde for at blive behandlet her. og vi sender så tilbage til Slagelse. Når hjertepatienterne sådan suser rundt, er det godt at vide, at vi alle sammen gør det samme. Altså følger NBV«.

Kontrol

Men kan man have kliniske retningslinjer uden at have et kontrolapparat, der sikrer, at det bliver brugt?

Christian Hassager er ikke den, der skriver under på Lenins ord om, at kontrol er bedre end tillid:

»Der er ingen kontrol. Det er frivilligt, om man følger vejledningen. Men den faglige stolthed vil tilsige, at den bliver fulgt - man kan kalde det en indirekte kontrol, fordi al sundhedspersonale har en faglig stolthed og føler, at det er vigtigt, at ens arbejdsplads gør det rigtigt og er up to date«.

Men målet for selskabet er, at NBV'en bliver indlemmet i Den Danske Kvalitetsmodel, således at en af forudsætningerne for at blive akkrediteret er, at man på hjerteområdet følger hjerteselskabets nationale behandlingsvejledning. I dag siger kvalitetsmodellen, at lægerne skal følge den enkelte afdelings vejledninger - dvs. lokale instrukser, som de enkelte ledende overlæger har nedfældet. Dansk Cardiologisk Selskab arbejder for, at IKAS, som bestyrer kvalitetsmodellen, godkender, at en afdeling kan akkrediteres, hvis den følger den nationale behandlingsvejledning, som selskabet har formuleret. Det er sket i Nordjylland.

»Det sparer lægerne for en masse tid med at sidde og skrive og copy-paste vejledninger«, lyder det fra Christian Hassager.

Opskrift på ensartet kvalitet over hele landet

Med Christian Hassagers ord er en NBV en kortfattet, konkret kogebog, der henvender sig bredt til de læger, der kommer ud for hjertepatienter, men som ikke er specialister lige inden for hjerteområdet.

Opskriften på en NBV lyder - skematisk: Man tager de guidelines og konsensusrapporter, der findes på hver enkelt del af hjerteområdet. De er typisk kæmpelange - 20 sider, med 400 referencer. »De er gode, men lægerne læser dem ikke, man trættes, fordi der er så meget«, kommenterer Hassager.

Derfor lægger man oven på disse guidelines et sæt kliniske retningslinjer, der netop er guidelines'ene så at sige kogt ned til maggiterning.

Selskabet har en organisation af 12 grupper med hver sit sygdomsområde, der skriver vejledningerne. Hvert år gennemtrawler grupperne de europæiske retningslinjer - digre, akademiske værker - og sier de opdateringer fra, som de skønner, er væsentligst. De bliver lagt ud i høring, og herefter indlemmet i NBV'en.

Kodeordet for vejledningerne er, at de skal være lette at bruge.

NBV ligger på nettet, på selskabets hjemmeside. Målinger herfra kan give et fingerpeg om, hvor meget vejledningerne bliver brugt. Den, der handler om tumor i hjertet, har kun få klik, men det er klart, fordi det er en sjælden sygdom. Vejledningen om blodprop, derimod, har omkring 100 klik i døgnet. Og der er vel at mærke ikke nogen tilfældige forbipasserende her, så man må gå ud fra, at omkring 100 læger hver dag og nat tjekker blodpropbehandlingen på nettet.

Tidligere i år lagde selskabet NBV'en ud på en app, der i dag har over 1.000 brugere. En særlig bogudgave blev produceret sidste år og er lige til kittellommen. Men den kan ikke opdateres, det var for at lave PR.

Dokumentation

Hvorvidt vejledningerne har haft en effekt på dødeligheden er der ikke håndfaste tal-beviser for. »Vi ved fra oplysninger i NIP (Det Nationale Indikator Projekt), at brugen af hjertemedicin er blevet mere homogen i de seneste år. Indikatoren er blevet gradvis bedre i de seneste ti år. Det kan vi se, og det er logisk, at det hænger sammen med, at man bruger den samme vejledning over det hele«, siger Christian Hassager.

Men der er ingen centrale registreringer, som kan sige noget om effekten af nationale behandlingsvejledninger på hjertedødeligheden endnu.

»Men vi er ved at bygge fælles kardiologisk database op, så vi på sigt kan få detaljerede tal. Men det er en udfordring at bygge den op, så vi undgår dobbeltregistrering«, siger Christian Hassager.

Og det er netop the tricky point. Man skal have registreringer, der dokumenterer kvaliteten. Flere af de registreringer, som lægerne i forvejen bruger så meget tid på.