Kan tuberkulose elimineres i Danmark før 2040?

Målet for tuberkulose (tb)-bekæmpelsen i Danmark er elimination, defineret som mindre end ét tilfælde af smittefarlig lunge-tb/million/år, før 2040 [1]. Der er ca. 350 tilfælde/år i Danmark. Tb-forekomsten i Danmark kan betragtes som tre epidemier: 1) Danskere født før 1950, der nu får tb, er overvejende blevet smittet med Mycobacterium tuberculosis i barndommen. De fleste vil være døde i 2040. 2) Kun få procent af danskere, der er født efter 1950, er smittet med M. tuberculosis. Tb findes i smittekæder, og over 50% af disse tilfælde synes at skyldes smitte mindre end to år før udbrud. Det årlige fald i antallet af dyrkningspositiv tb i smittekæder hos danskere i perioden 1992-2004 var 1-2%, men elimination i 2040 vil kræve et årligt fald i antal på mindst 7%. 3) Tb hos indvandrere, især indvandrere, der kommer fra lande med høj tb-forekomst og er smittet i hjemlandet, men raske ved ankomsten til Danmark, udgør den største gruppe: 215 i 2009 [2]. Udvikling af tb aftager med tiden, personerne tilbringer i Danmark, men vil fortsætte i mange år. Smittespredning i Danmark forekommer. Ved et fald på 10% årligt kan tb i denne gruppe ikke være elimineret selv i 2050. Tb blandt indvandrere, der ankommer efter 2010, vil ikke kunne undgås, før tb er udryddet i hele verden.

Kun svær lunge-tb smitter, men 25-50% af patienterne med lunge-tb kan smitte, før de har symptomer, der får dem til at søge læge. Der ses 100-150 smittefarlige patienter/år, og formentlig smittes over 1.000 personer årligt med M. tuberculosis. En patient, der har lungesymptomer og henvender sig til læge, skal derfor straks undersøges for tb, hvis forsinkelse af diagnose skal minimeres [3]. Tærsklen for, hvornår man har mistanke om tb, må være lav, og undersøgelsen af en patient med nye lungesymptomer skal initialt omfatte røntgenundersøgelse af lungerne. Patienten skal henvises til højere ekspertise uden ventetid, hvis diagnosen ikke er afklaret på to uger. Alle læger må have en basal viden om, hvordan tb-diagnosen stilles; men ekspertise i den kliniske diagnose/behandling kan koncentreres på få centre, så ekspertisen opretholdes, og læger kan uddannes til at varetage diagnose/behandling i fremtiden. De diagnostiske faciliteter på Statens Serum Institut har høj kvalitet og skal bevares. Der bør iværksættes behandling ved mistanke om tb, og man skal ikke afvente resultatet af dyrkning for M. tuberculosis, idet det kan være negativt trods aktiv sygdom. Ved klinisk svær sygdom kan behandlingen påbegyndes inden for få timer. Behandlingsresultaterne kan forbedres [4], og behandlingen skal kontrolleres med månedlig dyrkning af ekspektorat for M. tuberculosis og individualiseres, så der gives mindst seks måneders behandling, og mindst fem måneders kontinuert behandling efter den første negative dyrkning. Dette vil reducere risikoen for rekurrerende tb til mindre end 1%/5 år; men i øjeblikket ses der ca. 4% [5]. Behandlingsafbrud skal undgås, men sker alligevel hos 3%. Alle centre bør have en ekstern funktion også for at undgå afbrud, der er både lægens og patientens ansvar.

Hovedproblemet er smittespredning, før diagnosen er stillet. Tidligere diagnose og tidligere iværksat behandling vil kunne halvere smittespredningen, og dette kan få stor effekt på antallet af nye tb-tilfælde inden for to år. Undersøgelse/behandling af nyligt smittede personer kan supplere, men ikke erstatte effekten af smittereduktion, og forbedring af tb-behandlingen kan kun få en beskeden effekt på smittespredning.

Tb, der bliver påvist ved undersøgelser af patientens omgangskreds (miljøundersøgelser), bliver opsporet tidligt og smitter mindre end tb, der er fundet efter, at der har været symptomer. Selv ved en omfattende miljøundersøgelse findes mindre end 50% af de nyligt smittede personer. Personer i højrisikogrupper skal undersøges på samme måde, som man undersøger personer i en tb-patients husstand. Præventiv behandling af nyligt smittede reducerer risikoen for senere tb. For hver tb-patient kan 10-20 personer være smittet med M. tuberculosis og have risiko for at få tb; men for at forhindre blot ét tilfælde af tb skal der gives præventiv behandling til omkring 20 personer.

Det kan konkluderes, at elimination af tb hos danskere ikke kan opnås i 2040 pga. smittespredning som følge af sen diagnose. Hos indvandrere kan tb ikke elimineres i første generation, da mange er smittet med M. tuberculosis, før de kom til Danmark. Men tb-forekomsten i denne gruppe kan holdes under kontrol.

Korrespondance: Axel Kok-Jensen, Mykobakteriologisk Afdeling, Statens Serum Institut, 2300 København S. E-mail: axelkok@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk