Kirurgisk journal

Igennem næsten 40 år på kirurgiske afdelinger falder man hyppigt over journalnotater, som takket være fortalelse, diktafonproblemer og misforståelser hos sekretæren nok ikke helt svarer til hensigten med udtalelsen. En del af notaterne appellerer til ens humoristiske sans - nedenfor er de senere års guldkorn fra Gastroenheden på Hvidovre Hospital samlet til en patientjournal.

Fuldstændig

En 39-årig tidligere fuldstændig kvinde henvist af løstgående vagtlæge til Hvidovre Hospital, Kirurgisk Gastronomisk Afdeling under diagnosen abscessus scroti med henblik på laparoskopisk anatomi. Det fremgår af henvisningen, at patienten gerne vil giftes med Tove Hansen, som bor på værelse 419, og Tove vil gerne have, at han bliver undersøgt ordentligt inden brylluppet.

Dispositioner

Ingen udlandsrejser, men har haft samleje med en alkoholiker, der havde hepatitis i juni. Morderens familie har hjerteproblemer.

Tidligere

Kongenit analafasi.

Har for mange år siden haft hæmorider i duodenum.

1970 Shunt-operation med resektion af 8 meter tyndtarm - siden kronisk diaré.

1956 Indlagt på Mister Anker med appendicitis - blev ikke opereret.

1988 Appendektomeret med fund af neurotisk appendix.

1994 Påvist proces i mediastinum, som dog viste sig at være en hammertå.

1994 Fertilitetsudredning. Begge urinledere blev fundet okkluderet. Blev udskrevet med lakterende behandling og sat på hernieventeliste.

2005 Belgien: Laboraskopisk erstatning af ventriklen. Har dog kunnet klaret sig med et brokbind.

2008: For nylig overfaldet i en trappeopgang, hvor pt. betjente en kunde, som hjemmehjælper.

Aktuelt

For få dage siden faldet hjemme. Fik tilkaldt viceværten, som hjælper hende i sengen. Næste morgen højfebril, fundet af klamtsvedende sygeplejerske. Pt. har ofte kuldegysninger, og vir oplyser, at hun var meget varm i sengen i aftes.

Har haft trykkende smerter i epigastriet uden effekt af patologbehandling, og der har været en enkelt eksklusiv opkastning af elementær type. Smerterne stråler ud under begge kreaturer.

Generet af en lille bule lige over navlen, som kommer til syne lige efter at pt. har spist cornflakes.

Patienten har dilateret sig med adskillige pilsnere lige inden indlæggelsen.

Organsystemer
Kardiopulmonalt

Er stoppet med hjertemassage for 14 dage siden pga. ledsagende mavesmerter.

Gastrointestinalt

Siden han var baby har han haft utrolig meget luft i maven - må slippe en vind mange gange dagligt. Omgivelserne har vænnet sig til det - men da han nu skal i gymnasiet, er det et problem. Mangeårig stærk oral diaré, som er blevet behandlet med eksploraldråber. Flere læger har kigget op bagi.

Urogenitalt

Kendt med slap blære - mangeårig indehaver af pølsevogn.

Han har ikke noget vandladningsbesvær, når han sidder ned, men han har svært ved at stå op og lade vandet. Han kan ikke rigtigt slappe af og må derfor hænge i vindueskarmen for at få balance. Igennem det sidste år oplevet talrige tilfælde af svimmelhed ved hurtig rejsning.

Gynækologisk

Årsagen til nuværende graviditet kendes ikke.

CNS

Svagtseende på grund af blindhed på begge øjne.

Socialt

Bor med ægtefælde. Er smed. Har dog ikke hårdt arbejde, men er ansat ved kommunen. Har hjemmehjælp 21 x ugentligt til indkøb, seks gange til morgenhygiejne og en gang til bad. Plejer selv at cykle omkring, men synes måske snart det må ophøre pga. faren i trafikken - i øvrigt har denne 88-årige pt. lige fået stjålet sin cykel.

Medicin

Tabl. Oral B 1 g x 2.

Tabl. Furix 1 g mod smerter.

Får hjemme medicin af ukendt navn. Rp. Samme ukendte medicin som hjemme.

Objektivt

Vågen og forstår fint skriftligt materiale - den impressive afasi er således kun for tale.

Otoskopi: Mangelfuld oversigt på grund af cerebrum.

Mammae: Bløde og naturlige, forskydes let fra underlaget.

St.p. Normalt uden bilyde - men undersøgelsen vanskeliggøres af, at patten ikke kan mobiliseres ved egen hjælp. Hvæser noget af mig, men er formentlig i sin habitaltilstand.

Abdomen: Der ses et lille alpehernie, eller muligvis et spagettihernie. Hepatomegali × 3 m. Desuden ses - især apikalt - sorte anorober.

Gen. externa: Testes nat. Ganske let frisk blod fra vagina.

Exploratio rectalis viser en striktur 80 cm oppe. Er noget øm i sit bækken (letter tårerne), men eller er der upåfaldende forhold.

Extr.: Lam fra tæerne og nedefter.

GU

Højre subclavia minor lidt større end venstre. Vaginalslimhinden er svært fortygget. Patienten er tidligere hysterektomeret og bilateralt salpingo-ooforektomeret - ved eksploration kan hverken uterus eller ovarier føles til nogen af siderne.

Plan

Den onkologiske behandlingsplan må revurderes, da bestråling af rectum alene næppe vil løse problemet højere oppe på armen. Hvad impotensen angår, fortsætter vi medicineringen, og lader hustruen behandle ham.

Patienten har fået et Microlax og har kvitteret to klyx. Skal derfor afprøve fiberproduktet Fusk.

Ad refluxgener: En protom-bombe-hæmmer må overvejes.

UL viser et konkrement i galdeblæren, diameter 26 cm. Oversigt over abdomen viser ovulation til 13 cm. Rp. Laryngoskopi med galdeblærefjernelse

Er booket i Grønt System - jeg er ikke helt klar over, hvad patienten skal have lavet, men noget med maven i alt fald.

Koloskopi

Indikation: Mistanke om svær parotitis. Der er tidligere fjernet et adenom med svær dyspepsi. I dag findes oplagte ankeldysplasier, og der er fjernet en Cecil og to stilkede polypper. Efter noget besvær lykkes det at fjerne polypperne med pigesmils-teknik.

Man enes om et fornyet forsøg på koloskopi, denne gang med stetoskop. Hvis der ikke er tegn på stenose, kan man overveje at henvise til oplæring i ejakulation.

Gastroskopi

Biopsi fra hr. Peter viser inflammation.

Rettelse: Gastroskopien var ikke i.a., idet det ses af en kladde, at der står »duodenitis horoscopica«.

Hvis planlagt kontrolskoli viser tegn på recension, vil vi udbede os en sekant opinion. Men på grund af ferie så må bero sig på at vente en amb. indkaldelse.

Operationsoplæg

Der foreligger et 10 × 25 cm stort ventralhernie, hvorfor der er indikation for venstresidig hemikolektomi. Desuden foreligger der en kronisk analfistel - der er ikke indikation for sfinkterexcision.

Patienten er markeret til ileostomi. Den øverste markering er den bedste, af hensyn til at patienten ofte falder på maven. Pt. er informeret om, at hun ikke kan få en glat barnenumse igen.

Operation

Der foretages KJAH00 Laparoscopia explosiva

Tumor er beliggende 16 cm fra anus og fjernes transoralt, hvorefter der anlægges N2N anastomose.

Der er lagt drøn i bugspytkirtlen, og ved skylning får m an indtryk af løs knogle, som skylles ud. Der er lagt en sonde, som fungerer med fækulent afføring.

Patienten er således kirurgisk fejlbehandlet og kan snart udskrives.

Postoperativt

Har klaret sig helt uden ilt i det forløbne døgn.

Er i væskeoverskud på omkring 600 ml i sidste døgn, men der er ikke taget højde for den sædproduktion, der er fremkommet.

Hb. ligger stabilt på 5,6. Rp. Dgl. Hb indtil det er i niveau.

På grund af hyppige vandtynde EKG'er er det urealistisk at sende pt. hjem allerede. Det er tvingende nødvendigt, at afføringen reguleres, hvorfor pt. må observeres yderligere et døgn på bækken.

Pt. er tiltagende frigid. Rp. Akineton 4 mg × 2.

Klare hyppige diureser, Rp. Tabl. Imodium 2 mg p.n.

Patienten har abstinentielt seponeret drænet.

Histologisk er tumoren fjernet i tyndt væv. Der er dog ikke tale om dissideret løbeknudemetastaser. Undertegnede har underrettet patientens afdøde forældre om den endelige diagnose.

Pt. går til aften kl. 17.40 på orlov. Årsagen er, at to af firesengsstuens patienter ikke - selv efter plejepersonalets anmodning - har villet indstille deres seksuelle aktiviteter.

Patienten kan udskrives efter stomifunktion til suturfjernelse hos egen læge til aften. Vil kunne fortsætte med at erigere som tidligere.

Skal møde til analeftersyn og instrueres derfor i brugen af hjemmesygeplejerske.

Der forestår et langvarigt optræningsprogram, som efter udskrivelsen herfra skal fortsætte på Niels Bøllerup.

I tilfælde af hjertestop skal der ikke gøres diastoliske resistensforsøg.

Steffen Bülow , Kirurgisk Sektion, Gastroenheden, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: sbulow@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen