Kirurgisk kvalitet

Det er veldokumenteret i den videnskabelige litteratur, at der kan være endog meget store forskelle på resultaterne af en kirurgisk behandling for den samme tilstand hos sammenlignelige patienter. Der er altså ikke tale om tilfældige udsving som følge af biologiske variationer, men om forskel på kvaliteten af den givne behandling. Der har i mere end 25 år været arbejdet intensivt med at etablere pålidelige og valide metoder til at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. På nogle områder kan sådanne metoder umiddelbart tages i brug, mens der er områder, hvor der er behov for en fortsat udvikling af metoderne. Generelt kan det dog siges, at kvalitet kan defineres og måles med samme grad af videnskabelig præcision, som ligger til grund for de fleste aktiviteter i vores kliniske hverdag (1).

Lars A. Endahl & Jan Utzon diskuterer i dette nummer af Ugeskriftet, om offentliggørelse af kvalitetsmålinger fører til bedre kvalitet i sundhedsvæsenet, og gennemgår en række metodiske problemer ved offentliggørelse af sådanne målinger. Man kunne ønske, at der forelå flere systematiske undersøgelser, der kunne belyse problemstillingerne. Erfaringer fra The Cardiac Surgery Reporting System i New York State er grundigt beskrevet af Chassin et al (2). I programmet indsamler og bearbejder man data vedrørende kranspulsårekirurgi og offentliggør for hvert af de deltagende hospitaler risikojusterede mortalitetsrater og antal opererede samt data vedrørende navngivne kirurger med en operationshyppighed, som tillader en statistisk vurdering. Efter offentliggørelsen af mortalitetsdata blev der ikke observeret patientbevægelser, der kunne tyde på, at højrisikopatienter blev søgt undgået. Det har været en ret gennemgående observation, at hospitaler som behandler højrisikopatienter, har de laveste risikojusterede mortalitetsrater, hvorimod hospitaler, som overvejende behandler lavrisikopatienter, har de højeste mortalitetsrater. I programmets første fire år var der et fald på 41% i den risikojusterede dødelighed og et tilsvarende beregnet fald på 18% på landsplan i samme periode. Der blev vist en konstant sammenhæng mellem lavvolumenkirurger - kirurger med mindre end 50 indgreb per år - og højere risikojusteret mortalitetsrater sammenlignet med højvolumenkirurger, 27 lavvolumenkirurger ophørte med at udføre kranspulsårekirurgi i perioden.

Lone S. Jensen et al meddeler også i dette nummer af Ugeskriftet resultatet af esophasgusresektioner i Danmark 1997-2000. Resultaterne sammenlignes med resultater for perioden 1986-1988. Der er international enighed om, at risikoen for livstruende komplikationer og høj hospitalsmortalitet er relateret til antallet af operationer, der udføres af den enkelte kirurg og hospitalets/afdelingens volumen af esophagusresektioner, ligesom etablering af en multidiciplinær teamfunktion synes at nedsætte den postoperative mortalitet. På baggrund heraf anbefalede Sundhedsstyrelsen i 1996, at esophagusresektioner skulle samles. Opgørelserne for de to perioder, som ligger før og efter disse anbefalinger, viser, at der ikke skete nogle afgørende ændringer med hensyn til samling af aktiviteten. Den gennemsnitlige postoperative liggetid var 19,2 dage, anastomoselækagefrekvensen var 10% og mortaliteten var 10,7%. Fra opgørelser med centraliseret behandling som anbefalet af Sundhedsstyrelsen er liggetiden gennemsnitlig 12-14 dage og på visse centre helt nede på fem dage. Anastomoselækagefrekvensen er 3% på de bedste steder i udlandet, hvor behandlingen er centraliseret, og mortaliteten er nedbragt til 2-5%. Sundhedsstyrelsen har bl.a. i konsekvens heraf i Vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner 2001 anbefalet at udredning og behandling af esophagus- og cardiacancer skal foregå som et integreret samarbejde ved de fem landsdelscentre mellem kirurgiske gastroenterologer og thoraxkirurger og med fælles operationsteam de to specialer imellem.

Der er i disse år taget mange initiativer i Danmark, som løbende skal forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Der er et stort behov for at intensivere dette arbejde. En grundlæggende forudsætning for at foretage de nødvendige korrektioner er, at der er relevante data til rådighed. Når vi skal sikre og forbedre den kirurgiske kvalitet i Danmark er der herudover tre nødvendige skridt på vejen. For det første må vi tage konsekvensen af den voksende dokumentation for sammenhængen mellem volumen/organisation og kvalitet for en række kirurgiske indgreb (3). Det er tankevækkende, at det for perioden 1997-2000 kan konstateres, at operationerne med resektion af esophagus er fordelt på 18 sygehuse og 26 afdelinger, selv om Sundhedsstyrelsen allerede i 1996 anbefalede operationerne samlet på syv afdelinger. For det andet må vi forbedre dokumentationen og systematisere anvendelsen af kvalitetsindikatorer, hvor de allerede er udviklet, samt fortsætte arbejdet med udviklingen af nye, hvor de mangler. For det tredje må vi - selv om der er en række faldgruber (2) - i højere grad satse på åbenhed og gennemskuelighed som en drivende og motiverende kraft i kvalitetsarbejdet.