Klage over tvangsbehandling med depotpræparater

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn fungerer efter psykiatriloven som ankeinstans i forhold til de lokale psykiatriske patientklagenævns afgørelser vedrørende klager over tvangsbehandling, tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering og anvendelse af fysisk magt, jf. § 38 i lovbekendtgørelse nr. 849 af 2. december 1998 om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien.

Tvangsbehandling må kun anvendes, hvis patienten er sindssyg eller i en tilstand, der ganske kan sidestilles hermed, jf. psykiatrilovens § 12, stk. 1.

Tvangsbehandling må desuden kun finde sted, hvis det vil være uforsvarligt at undlade dette, fordi udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring i tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet eller den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre, jf. psykiatri-lovens § 5.

Det følger ligeledes af mindste middels princip, at tvang ikke må benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid. Endvidere må tvang kun anvendes, når andre behandlingsmuligheder må anses for uanvendelige, ligesom anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes, psykiatrilovens § 4.

Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger, jf. psykiatrilovens § 12, stk. 2. Ved afprøvede lægemidler forstås præparater, som er velkendte og som er optaget i Sundhedsstyrelsens Specialitetsregister. Ordinationen i forbindelse med tvangsmedicinering skal desuden følge de retningslinier, der er fastsat af Sundhedsstyrelsen i forbindelse med optagelsen af præparater i registret, og herunder må brug af ekstraordinært store doser ikke finde sted.

Depotpræparater

Depotpræparater bør i videst muligt omfang undgås og må ikke være begyndelsesbehandling ved tvangsmedicinering af patienter, hvis reaktion på behandlingen man ikke kender, jf. § 5 i Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 879 af 10. december 1998 om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller m.v. på psykiatriske afdelinger.

Da depotpræparaters virkning strækker sig over et længere tidsrum og derfor giver dårligere muligheder for at afbryde behandlingen med omgående effekt, må en tvangsbehandling med depotpræparat som udgangspunkt anses for at være en mere indgribende foranstaltning end en tvangsmedicinering med et tilsvarende præparat med almindelig virkningstid.

Behandling med depotpræparater kan imidlertid under særlige omstændigheder være mindre indgribende end behandling med et tilsvarende præparat med almindelig virkningstid. Dette kan eksempelvis være tilfældet i situationer, hvor patienten, ud over at opfylde de almindelige betingelser for tvangsmedicinering, i ganske særlig grad vil opleve tvangsbehandlingen som angstprovokerende, eller hvor der er rimelig grund til at påregne, at det vil blive nødvendigt med daglige injektioner under ikke ubetydelig fysisk magtanvendelse.

I det følgende refereres en sag, hvor Sundhedsvæsenets Patientklagenævn - med afgivelse af en mindretalsudtalelse - godkendte Det lokale Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse. Det angivne nummer efter resumeet refererer til den offentliggjorte anonymiserede afgørelse på nævnets hjemmeside www.pkn.dk.

Et flertal i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn fandt i den konkrete situation, at det var i overensstemmelse med mindst indgribende foranstaltning at overgå til tvangsmedicinering med depotpræparat, hvis det i over én uge skulle vise sig nødvendigt med fysisk magtanvendelse i forbindelse med daglige injektioner. Flertallet i nævnet lagde således vægt på, at patientens konstante frygt for, at medicinen ville skade ham kunne betyde, at daglige injektioner ville blive betydeligt angstvoldende for ham.

I den afgivne mindretalsudtalelse blev det for så vidt angik den mulige overgang til tvangsmedicinering med depotpræparat anført, at det ikke ansås for tilstrækkeligt dokumenteret eller sandsynliggjort, at patientens frygt for medicinens skadelige virkning ville nødvendiggøre anvendelse af fysisk magtanvendelse. Desuden blev der i mindretalsudtalelsen anført en afstandtagen fra tvangsmedicinering med et depotpræparat på en formodet situation senere i behandlingsforløbet, idet der, såfremt en sådan situation opstod, måtte kræves en ny ordination, med deraf følgende fornyet klageadgang.

En 31-årig mand havde ikke tidligere været indlagt på psykiatrisk afdeling eller været behandlet for psykisk lidelse i øvrigt. Gennem det sidste års tid før den aktuelle indlæggelse havde patienten i tiltagende omfang isoleret sig og haft oplevelser af at være forfulgt. Patienten havde i samme periode været til forsamtale hos speciallæge i psykiatri, som tilbød et videre behandlingsforløb, hvilket patienten imidlertid ikke ønskede at medvirke til.

Patienten blev nogle måneder senere frivilligt indlagt på psykiatrisk afdeling, hvor han efter en uge blev tvangstilbageholdt på behandlingsindikation, da han krævede sig udskrevet.

I forbindelse med at patienten før indlæggelsen havde følt sig forfulgt, havde han også følt sig overvåget af mange mennesker, som mente, at han fejlede noget farligt og snart skulle dø. Han mente også, at en pige, han engang havde kendt, nu stod bag en forfølgelse af ham, ligesom han følte sig forgiftet, blandt andet gennem cigaretter, og han mente, at der gennem tv blev udsendt antydninger om hans person. Patienten havde fornemmelsen af, at nogen ville ham til livs, måske skyde ham, og at han blev overvåget i afdelingen. Patienten ville således ikke spise mad fra hospitalet, da han mente, at denne kunne være forgiftet. Patienten følte sig forandret som person, og han havde bedt andre personer sende ham signaler, der kunne ændre hans måde at tænke på.Patienten mente at kunne modtage sådanne signaler for eksempel, når han kørte på cykel.

På afdelingen vurderede man, at patienten fremtrådte psykotisk med forskellige forfølgelsesforestillinger, angstpræget, muligt hørehallucineret, tidvist anspændt og forpint af tilstanden. Føde- og væskeindtagelsen var sparsom, ligeledes søvnen, idet man vurderede, at patienten frygtede for at lægge sig til at sove. Patientens tilstand blev på denne baggrund vurderet i overensstemmelse med diagnosen sindssygdom med forfølgelsesforestillinger (paranoid psykose).

Fra indlæggelsens start var patienten forsøgt motiveret for frivillig behandling med antipsykotisk medicin, og fra tvangstilbageholdelsen blev patienten konkret tilbudt tabletter Zyprexa (olanzapin) 5 mg dagligt, som han imidlertid vedvarende var afvisende over for, idet han mente, at medicinen ville skade ham.

Det blev efter yderligere 12 dage besluttet at indlede en tvangsbehandling af patienten med Cisordinol (zuclopenthixol) som mikstur 30 mg dagligt, subsidiært Cisordinol som injektioner 15 mg i.m. dagligt. Samtidig blev det besluttet, at hvis fysisk magtanvendelse i forbindelse med injektioner gennem 1 uge viste sig nødvendig, skulle der ske overgang til Cisordinol Depot som injektion 200 mg i.m. hver 2. uge.

Patienten klagede over beslutningen om tvangsmedicin ering til Det lokale Psykiatriske Patientklagenævn, og klagen blev tillagt opsættende virkning.

Det lokale Psykiatriske Patientklagenævn godkendte beslutningen om tvangsbehandling som beskrevet, idet nævnet fandt, at betingelserne herfor var opfyldt.

Tvangsbehandlingen blev derefter iværksat, således at der først blev givet Cisordinol som injektion 5 mg i.m., for at vurdere patientens reaktion herpå, og fra den følgende dag videreført med mikstur.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn fandt efter en samlet vurdering, at patienten var sindssyg, og at det ville være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle ham, da udsigten til hans helbredelse eller en betydelig afgørende bedring i tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet.

Nævnet lagde herved vægt på, at patienten både i en periode forud for indlæggelsen, ved indlæggelsen og i de ca.12 dage, der efterfølgende gik, før beslutningen om tvangsbehandling blev truffet, var i en psykotisk/sindssygelig tilstand, præget af bl.a. svære forfølgelsesforestillinger, angst og forpinthed.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn fandt endvidere, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning. Nævnet lagde herved vægt på, at patienten gennem ca. 2 uge var forsøgt motiveret for frivillig behandling, før beslutningen om tvangsmedicinering blev truffet, og at det måtte anses for en nødvendighed at anvende antipsykotisk virkende medicin som en del af behandlingen af patientens beskrevne psykotiske tilstand.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn fandt endvidere, at behandlingen opfyldte kravet om anvendelse af afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

Nævnet lagde herved vægt på, at Cisordinol var et almindeligt anvendt og vel afprøvet antipsykotisk lægemiddel, ligesom den besluttede dosering var sædvanlig.

Vedrørende den mulige overgang til tvangsmedicinering med Cisordinol i depotform, hvis det skulle vise sig nødvendigt med fysisk magtanvendelse i forbindelse med daglige injektioner i over én uge, fandt Sundhedsvæsenets Patientklagenævn i den konkrete situation, at dette var i overensstemmelse med mindst indgribende foranstaltning. Nævnet lagde herved vægt på, at patientens konstante frygt for, at medicinen ville skade ham kunne betyde, at daglige injektioner ville blive betydeligt angstvoldende for ham.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn fandt på denne baggrund, at betingelserne for tvangsbehandling var opfyldt. (Se anonymiseret afgørelse 0122201N).