Klager i forbindelse med smertebehandling ved blindtarmsbetændelse

Baggrund

Diagnosticeringen af et akut opstået mavetilfælde beror på en vurdering af den foreliggende sygehistorie og en klinisk vurdering af patienten, det vil sige en bedømmelse af bugens tilstand i form af direkte og indirekte ømhed samt reaktion fra bughinden. Der findes ingen specifikke blodprøver, som kan bidrage til at skelne mellem fx blindtarmsbetændelse (appendicitis) og mave-tarm-katar (gastroenteritis). Temperatur og puls vil være påvirket i begge situationer og kan således heller ikke bidrage til en diagnostisk sondring. Diagnosen beror derfor på et skøn.

Det fremgår af lægelovens § 6, at en læge under udøvelsen af sin gerning har pligt til at vise omhu og samvittighedsfuldhed. Dette gælder blandt andet ved stillingtagen til ordination af smertestillende medicin, idet smertebehandling kan vanskeliggøre diagnosticering af mavetilfælde.

Nedenstående sager illustrerer, at smertestillende behandling helst skal undgås, når der ikke foreligger en sikker diagnose i tilfælde af mavesmerter. Dette skyldes, at patienter med et muligt akut kirurgikrævende mavetilfælde er vanskelige at diagnosticere. De skal derfor observeres med henblik på blandt andet udvikling i smerter, feber og ændret status ved gennemgang af bughulen. Disse forhold kan påvirkes af smertestillende medicin, og man skal derfor være varsom med eller helt undlade at give store doser af langsomt indsættende smertestillende medicin.

Nævnet har endvidere oplyst, at ingen patient skal ligge med unødige smerter i et observationsforløb. Det opfattes derfor som acceptabelt at give små doser hurtigtvirkende morfin, det vil sige morfin i en vene. Denne morfin elimineres så hurtigt, at en observation ikke vil blive sløret.

Konkrete afgørelser

Nedenfor refereres to afgørelser, hvor nævnet fandt grundlag for kritik af den givne smertebehandling i forbindelse med diagnostik og observation af blindtarmsbetændelse.

Klage over smertebehandling af patient med udiagnosticerede mavesmerter (0447107P)

Den 3. september 2003 ringede en 51-årig kvinde til vagtlægen på grund af kraftige mavesmerter og kvalme. Vagtlægen tilså ved hjemmebesøg patienten, hvor han fandt, at hendes symptomer skyldtes smerter opadtil i bugen, mavekatar og stress, og han behandlede med det beroligende lægemiddel Stesolid 2 ml, det syrenedsættende præparat Acinil 200 mg 2 x dagligt og morfinpræparatet Anorfin 0,2 mg.

Den følgende dag var patientens smerter tiltaget, idet de nu fremstod konstante. Patienten blev via egen læge indlagt akut på hospitalet og fik konstateret blindtarmsbetændelse.

Der blev klaget over, at vagtlægen ikke foretog en korrekt behandling, idet han ved hjemmebesøg ikke foretog en klinisk undersøgelse, hvorfor han ikke opdagede, at hendes kraftige mavesmerter skyldtes en perforeret blindtarm.

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere vagtlægen. Nævnet indskærpede desuden vagtlægen at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet fandt ikke grundlag for at fastslå, at vagtlægen ikke havde foretaget en føleundersøgelse af patienten, idet der forelå modstridende oplysninger fra patienten og vagtlægen.

Nævnet fandt, at det var usædvanligt og væsentligt under normen for almindelig anerkendt praksis at behandle nyopståede mavesmerter højt i maven med både et kraftigt beroligende middel (Stesolid) og et smertestillende morfinpræparat (Anorfin).

Nævnet lagde vægt på, at der med ordinationen af præparaterne Stesolid og Anorfin var en betydelig risiko for at sløre en eventuel kirurgisk mavelidelse.

Nævnet lagde endvidere vægt på, at patienten ikke tidligere havde haft symptomer som de foreliggende, og at der ikke forelå en sikker diagnose, hvorfor det var uforsvarligt på det pågældende tidspunkt at ordinere en kraftig og slørende behandling.

Nævnet oplyste, at det er almindelig praksis i tilfælde af nyopståede, uafklarede mavesmerter at observere uden behandling med kraftige smertestillende midler, hvilket specielt gælder morfinlignende præparater. Hvis der er fortsatte smerter, bør der ske en henvisning til sygehus med henblik på at få en diagnostisk afklaring.

Endelig fandt nævnet, at der ikke kunne indvendes noget imod ordinationen af det syrenedsættende præparat Acinil.

Klage over at sprængt blindtarm blev overset (0551514P)

En 25-årig kvinde blev den 31. maj 2002 indlagt akut på en kirurgisk afdeling på grund af pludseligt opståede mavesmerter. En overlæge vurderede, at patienten havde en akut mavetarmbetændelse, og han ordinerede faste og standardsmertebehandling. Der blev senere på aftenen ordineret 5 mg Morfin mod smerterne.

Den 1. juni 2002 blev der smertebehandlet med Pinex to gange. Den 2. juni 2002 blev der givet Pinex og senere 3 mg Morfin. Den 3. juni 2002 blev der smertebehandlet med Morfin fra 2 mg til 5 mg, i alt 8 gange.

Den 4. juni 2002 viste røntgenundersøgelse af patientens mave tarmslyng, og den 5. juni 2002 blev hun opereret på indikationen tarmslyng. Operationen viste, at blindtarmen var perforeret, og der var pus i bughulen. Forløbet efter operationen var langvarigt og kompliceret. Patienten blev udskrevet den 1. juli 2002.

Der blev klaget over, at lægerne ikke foretog korrekt behandling af patienten, idet de overså, at hun havde en sprængt blindtarm. Det er endvidere anført, at lægerne burde have ordineret operation for tarmslyng (ileus) tidligere end den 5. juni 2002.

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere overlægen.

Nævnet lagde vægt på, at det ikke var relevant, at overlægen ordinerede standardsmertebehandling af en patient, som havde feber og mavesmerter.

Videre lagde nævnet vægt på, at patienten havde et uafklaret mavetilfælde og ikke burde have modtaget en behandling, der alene blev varetaget af plejepersonale.

Yderligere lagde nævnet vægt på, at overlægen burde havde reageret på det øgede morfinbehov, og at der var en klar forværring på røntgenoversigten den 4. juni 2002. Røntgenoversigten viste entydigt mekanisk tarmslyng i forværring, hvorfor overlægen på dette tidspunkt burde havde fundet indikation for at operere.