Klinisk etisk komite vil vende hver en sten

Ved sene, provokerede aborter tilbyder man på bl.a. svenske sygehuse at sprøjte saltvand ind i fostrets hjerte for at undgå, at barnet giver livstegn fra sig, efter at det er født. For nogle forældre er det en lettelse, for andre er det mord.

Der er endnu ingen afdelinger her i landet, der benytter denne fremgangsmåde, men afdelingsjordemoder Lone Borggren, der er medlem af Klinisk Etisk Komite på Aalborg Sygehus, har forelagt den som en prøvesag for komiteen, da det er sandsynligt, at man kunne overveje lignende tiltag herhjemme.

Den klinisk etiske komite stillede flere spørgsmål, end den gav svar: Hvor mange af de svenske forældre, der takker nej til tilbuddet, fortryder? Hvor mange af dem, der takker ja, fortryder? Føler forældrene, at der kan være et dilemma ved, at det, som syntes bedst for dem, ikke nødvendigvis er det bedste for fosteret? Og: Hvad er mest skånsomt - at blive født med livstegn eller få sprøjtet saltvand ind i hjertet?

Det nærmeste komiteen kom et svar, var en konstatering af, at »man ved et eventuelt tilbud om saltvandsindsprøjtning tvinger mange forældre til at tage stilling til et svært dilemma, som kun få vil have gavn af, set i forhold til antallet af fostre, som viser livstegn«.

Eksemplet illustrerer, at komiteen ikke er et dommerpanel men et reflek-sionsrum for læger, sygeplejersker og plejepersonale.

»Vi er som læger og sygeplejersker vant til at skulle give svar. I komiteen træffer vi ingen afgørelser og foretager ingen afstemninger. I stedet stiller vi en masse spørgsmål og præsenterer klinikerne for en række overvejelser, hvori der for nogle ligger om ikke et svar, så en afklaring«, siger formand for komiteen, oversygeplejerske på Neurokirurgisk Afdeling, Dorte Holdgaard.

»Vi kan ikke gøre de etiske dilemmaer mindre og beslutningerne lettere, men via vores analyseapparat kan klinikerne enten blive bestyrket i den holdning, de kommer med, eller blive bibragt et nyt syn på en problematik. Og bliver vi klar over, at en afdeling har handlet på tværs af det, vi i komiteen måtte være nået frem til, er det i orden«, understreger Dorte Holdgaard, der på sigt forventer, at komiteens arbejde kan danne læring for bl.a. læger og sygeplejersker.

Sparringspartner

I 2006 fremsatte Lægeforeningen og Dansk Sygeplejeråd et fælles forslag om at iværksætte et forsøgsprojekt med en klinisk etisk komite i hver af de fem regioner. Det vandt gehør, men sidste år trak den daværende sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen og Danske Regioner deres støtte til forsøget tilbage. Forberedelsesarbejdet på Aalborg Sygehus var da færdigt. De faglige råd havde udpeget de personer, der skulle være med, og Dorte Holdgaard blev af sygehusledelsen opfordret til at gå videre med forberedelserne med henblik på, at sygehuset på eget initiativ kunne nedsætte en klinisk etisk komite.

Dorte Holdgaard har skrevet MPA-projekt om klinisk etiske komiteer. Desuden har hun et bifag i filosofi fra Aarhus Universitet, og på universitetet i Oxford blev hun inspireret til den model for etisk analyse, som Aalborg Sygehus arbejder ud fra.

En del af forarbejdet har bestået i at synliggøre komiteen over for sygehusets ansatte. Ligesom der har været undervisningsmøder med såvel »professionelle« etikere som jurister fra regionen og sygehuset. Mødet med juristerne er kommet i stand for at sikre, at f.eks. autonomi i etisk forstand ikke kommer i karambolage med den juridiske autonomiforståelse.

Netop patientens autonomi er et af omdrejningspunkterne, når komiteen spørger ind til et etisk dilemma. Derudover spørges der ind til modargumentet mod den beslutning, som f.eks. lægen ønsker at træffe. Om der er noget, der virker retfærdigt eller uretfærdigt? Og om man som behandler kan forsvare at lyve?

Der er ikke tale om en etisk indsatsstyrke med vagtfunktion, som rykker ud kl. tre om natten, hvis en afdeling måtte have behov herfor. Men inden for 24 timer vil man forsøge at aftale et møde for den etiske analyse.

Komiteen er så ny, at den endnu ikke har behandlet den første aktuelle patientsag, men tidligere patientsager - som komitemedlemmerne har oplevet som dilemmaer i klinisk praksis - har været genstand for analyse. Og sådan vil det også være fremover. Dels stiller komiteen sig til rådighed som etisk sparringspartner i aktuelle patientforløb. Dels vil den belyse sager retrospektivt.

Som f.eks. sagen om den meget dårlige, ældre patient, hvor både læger og sygeplejersker fandt det formålstjenligt - af hensyn til patienten - om der i journalen stod, at der ikke skulle ske genoplivning ved hjertestop. Imidlertid afstod man fra at skrive sådan af hensyn til den pårørende, som man vidste ville sætte sig imod.

»De to ægtefæller havde haft et tæt og lykkeligt liv, og ægtefællen havde stor glæde af at besøge sin kære flere gange dagligt. Det var imod begge parters holdning at skulle læse noget sådant i journalen. Patienten døde kort tid efter, og læger og sygeplejersker var lettede over, at de afstod fra at træffe en beslutning, som ikke var i harmoni med det ægtepars samlede situation«, siger Dorte Holdgaard.

Når det rigtige er forkert

En anden sag handlede om en kronisk patient, som kun tog imod behandling, når det passede hende. »Det er svært for os professionelle at være vidende til en patient, der på den måde bidrager til at forkorte sit eget liv. Men: Er den pågældende i stand til at tage ansvar for sine beslutninger, kan det være i orden. Det, vi fagprofessionelle anser for at være rigtigt, kan være forkert for patienten. Og den modsætning må vi lære at rumme«, siger Dorte Holdgaard.

Den lægefaglige interesse for komiteen har været stor.

»Jeg frygtede lidt, at lægerne ville tage imod det på samme vis, som man i sin tid tog imod hele kvalitetssikringen tilbage i 1980'erne - nemlig som kontrol. Men det er slet ikke tilfældet.

Og det lader til - når man læser den litteratur, der findes om klinisk etiske komiteer - at det faktisk er lægerne, der er mest tilfredse med et sådant forum. Plejepersonalet har en tendens til at foretrække distinkte svar på svære problemstillinger, mens lægerne ikke forventer svar men sætter pris på at have et forum for refleksion og for tvivl«, siger Dorte Holdgaard.

Birthe Thørring er afdelingslæge på nyremedicinsk afdeling og næstformand i komiteen.

»Når vi i komiteen - som de forskellige mennesker og fagpersoner vi er - har gennemgået en sag, er der hver gang aspekter, jeg ikke på forhånd havde haft øje for. Den proces, hvor vi vender alle sten, er særdeles lærende«, siger Birthe Thørring, der er blevet bedre til i den kliniske hverdag at reflektere over sin lægegerning og f.eks. sige til en kollega: »Det her bliver vi nødt til at tale om«.

»Man fornemmer jo, når der ikke er fælles fodslag - navnlig om de meget syge patienter. Og selv om jeg synes, at jeg gør det rigtige, kan der alligevel være noget, der skurrer. Min faglighed er ikke tilstrækkelig som retningsgivende for, hvad der er rigtigt at gøre«.