Klinisk farmaceut i lægepraksis

Svarene, hentede vi i Storbritannien, hvor man i de sidste 10 år har haft »Practice Pharmacists«.

Den 1. juni 2002 begyndte det første projekt i Danmark med en »praksisfarmaceut «. Lægepraksisen ligger i Ølstykke og er en tremandskompagniskabs praksis. Da projektet er det første af sin art i landet, måtte vi hente inspiration, ideer og erfaringer udefra. Studieturen gik til Manchester, Edinburgh, Dundee og Glasgow.

Erfaringer fra England

I Storbritannien begyndte man med at have farmaceuter i almen praksis allerede for 10 år siden.

I begyndelsen var projekterne meget fokuserede på, at farmaceuterne skulle indtjene deres egen løn via besparelser i de praktiserende lægers medicinbudget.

Man indså hurtigt, at det ikke kun skulle dreje sig om rene økonomiske besparelser. En kortsigtet stor medicinudgift, som f.eks. tidlig statinbehandling og intensiv behandling af eventuel hypertension hos specielt diabetikere, giver på længere sigt en stor besparelse på sekundærsektorens budget.

Farmaceutens opgaver

I dag er de engelske og skotske farmaceuters opgaver en blanding af økonomiske besparelser og øget kvalitet i ordinationerne, såsom at:

• l Få alle læger til at ordinere generika. Svarende til ikke at skrive »ej S«.

• l Optimere dosis ved f.eks. at ændre en dosering på Norvasc; 5 mg ´ 2 daglig til 10 mg ´ 1.

• l Ændre behandlingsdosis af f.eks. Losec til vedligeholdelsesdosis for patienter i profylaktisk behandling. I mange tilfælde ændres endvidere til en anden og billigere syrepumpehæmmer.

• l Undersøge patienter med hypertension for om deres blodtryk er inden for de accepterede grænser og om lægemiddelbehandlingen er rationel, mht. til effekt, økonomi, diagnose og compliance.

• l Initiere statinbehandling, hos f.eks. diabetikere og patienter med iskæmisk hjertekarsygdom m.h.p. sekundær profylakse.

• l Foretage medicingennemgang for alle patienter over 75 år, som får flere end 4 forskellige lægemidler, med henblik på identifikation af lægemiddelrelaterede problemer, dvs. bivirkninger, interaktioner, fortsat indikation m.m.

• l Tilbyde patienter i benzodiazepinforbrug ud- eller nedtrapning.

Ud over at gennemgå patienternes medicinering, udarbejder og implementerer farmaceuterne også lokale behandlingsvejledninger, med udgangspunkt i nationale anerkendte guidelines , f.eks. fra Scottish Intercollegiate Guidelines Network, (SIGN).

De lokale vejledninger færdigredigeres i et samarbejde mellem lægerne i de enkelte praksis og praksisfarmaceuten. Emnerne for vejledningerne kan være alt fra obstipation til astma og hypertension. Farmaceuterne foretager audit, der klarlægger omfanget af brugen af vejledningerne.

Besparelser bruges til forbedringer

I Greater Glasgow Primary Care Trust (PCT), har man gennem 5 år fulgt medicinudgifternes udvikling i forbindelse med medicingennemgang foretaget af farmaceuter. Der ses ikke de store nettobesparelser på medicinbudgetterne, idet besparelserne bruges på kvalitetsforbedring, f.eks. i form af øget forbrug af bl.a. statiner, men man har registreret betydelige besparelser på indlæggelses- og sygdomsparametre.

En undersøgelse fra Greater Glasgow PCT viser, at i 97% af tilfældene hvor farmaceuten foreslår en ændring i medicineringen, accepterer lægen denne. Derfor overvejer man i Skotland at lade farmaceuter få ordinationsret, således som sygeplejerskerne lige har fået.

Hypertension - et farmaceutområde

I Edinburgh blev vi introduceret til Fiona Reid, som for nylig er indstillet til Pharmaceutial Care Award 2001 for sit hypertensionsprojekt.

I Skotland er prævalensen af hypertension steget til 45%. For nogle år siden blev der udgivet to guidelines ; Joint British Guidelines for prevention of CHD, 1998 og British Hypertension Guidelines, 1999. Begge guidelines anbefaler kraftigt strategier til implementering i primær sektoren.

Fiona Reid har testet en implementeringsmodel for en farmaceutbemandet hypertensionsklinik.

De nye guidelines anbefaler signifikant lavere mål for blodtryk, <140/85. I projektet er der yderligere defineret en auditstandard på <150/90, der fungerer som kvalitetsindikator. I de to guidelines er der defineret hvilke patienter der har behov for primær forebyggelse af iskæmisk hjertekarsygdom (IHS) i form af lavdosis ASA og/- eller statiner, beregnet ud fra en 10- års risiko for IHS.

Delresultaterne (n=122) af Fiona Reids arbejde med hypertensionsklinikken viser en signifikant stigning af hypertensionspatienter der opfylder målet (<140/85) fra 42 (34%) før studiet til 106 (87%) efter studiet. Der er også en signifikant stigning af patienter, som opfylder auditstandarden (>150/90) fra 67 (55%) patienter før til 112 (92%) pa-tienter efter. Af de 109 patienter, som blev vurderet til at skulle have primær forebyggelse af IHS, krævede 79 patienter behandling med lavdosis-ASA og 25 patienter med et statin. Ordinationerne af lavdosis-ASA steg fra 13% til 79%, de resterende 21% af patienterne var enten intolerante over for lavdosis- ASA eller nægtede behandling. Ordinationerne af statiner steg fra 8% til 96%. En patient var intolerant.

Stor klinisk baggrundsviden

Mange af farmaceuterne, der arbejder som »Practice Pharmacists«, kommer fra hospital og har dermed en meget stor klinisk baggrundsviden. Der ansættes også apoteksfarmaceuter, som naturligvis ikke har samme store kliniske erfaring, men til gengæld et generelt bredere kendskab til medicin.

Farmaceuterne bliver de fleste steder sendt på kurser, så deres kliniske viden er opdateret, både inden de kommer ud i praksis, men også løbende. De bliver også vurderet på deres kommunikationsevner. Hvis ikke farmaceuterne formår at komme i dialog med lægerne, vil deres faglige vurderinger ikke blive accepteret. Det er vigtigt, at alles indstilling til projektet er positiv, og at man derved samarbejder i stedet for at modarbejde hinanden. Intet er vundet ved at holde faggræn-serne strengt opdelt.

God sparring med lægerne

Farmaceuterne er ansat af de lokale PCT. De fleste steder er der »Lead Pharmacists«, som varetager de mere administrative opgaver, og »Practice Pharmacists«, der arbejder i lægepraksis. Alt efter lægehusenes størrelse er farmaceuten der -2 dage om ugen.

Lægerne var alle meget glade for at have en farmaceut i huset. Typisk havde de primært været betænkelige ved at have ordningen, da de forventede en »vagthund«, som sad og så dem efter i sømmene, men det viste sig, at der var et stort fagligt udbytte og sparring mellem læge og farmaceut.

Pilotprojektet i Danmark

Forventningerne til vores eget projekt her i Ølstykke er at få gennemført nogle mindre, enkelte økonomisk besparende projekter samt nogle større projekter, hvor farmaceuten i samarbejde med lægerne udarbejder guidelines , foretager klinisk gennemgang af udvalgte patienter m.h.p. optimering af behandling og kontrol omkring hypertension, hyperkolesterolæmi og type 2-diabetes.

Det er planen, at farmaceuten skal følge et antal patienter igennem 1 år, heriblandt foretage medicingennemgange.

Underviser klinikpersonalet

Desuden skal farmaceuten undervise klinikpersonalet i konkrete medicinproblemer, bl.a. til brug ved receptfornyelser samt om håndkøbsmedicin.

Der skal derudover skabes et tættere samarbejde med det lokale apotek og hjemmeplejen i kommunen. De indledende manøvrer er allerede sat i værk, men en stor og spændende udfordring ligger stadig forude.

Ved projektets afslutning skal der foretages en grundig evaluering af resultaterne, som forventes offentliggjort relevante steder.

Initiativet til projektet er taget af Bente Kirkeby, farmaceut i praksis-administrationen, lægemiddelenheden i Frederiksborg Amt. Projektet støttes økonomisk af Apotekerfonden af 1991.

Projektgruppen består af

Bente Kirkeby , Frederiksborg Amt.

Peter Stæhr , praktiserende læge, Ølstykke.

Anne-Dorte May Hansen , hjemmesygeplejerskegruppeleder, Ølstykke Kommune.

Inger Duus Nielsen , afdelingsleder, Danmarks Apotekerforening.

Hanne Herborg , udviklingschef, Pharmakon.

Ebba Holme Hansen , professor cand.pharm., Danmarks Farma-ceutiske Højskole.