Kliniske ophold - fra eminente til pinlige

Inspektorordningen er en velkendt og indarbejdet størrelse, når talen er om lægernes postgraduate videreuddannelse. Gennem ti år har der været stillet skarpt på speciallægeuddannelsen - og den medicinske pædagogik er bragt på niveau med udviklingen i en række foregangslande.

Mens videreuddannelsen således har solet sig i opmærksomhed, har den prægraduate kliniske uddannelse været en Askepot. Nogle steder har de studerendes klinikophold fået ros af de studerende, og mange afdelinger har lagt sig i selen for at gøre opholdene spændende og udbytterige.

Men det er ikke alle steder, at resultatet står mål med anstrengelserne - i det mindste ikke, hvis man lytter til den ofte hårde kritik fra de studerende. Trods velvilje hos afdelingerne har opholdene ofte karakter af »folkeskolepraktik«. På den ene side lever opholdet ikke op til de studerendes forventninger om at få lov til at prøve, om kittelen passer; på den anden side er de ansvarlige læger betænkelige ved at slippe de studerende løs på patienterne.

Nyt hold hver 4. uge

En slags prægraduat inspektorordning blev etableret for ca. 10 år siden, men har i flere år nærmest ligget i dvale. Men det skal være slut nu, og derfor forsøger Kvalitetsudviklingsudvalget (se boks) sammen med Lægeforeningen nu at løbe inspektorordningen i gang igen.

Kampen er op ad bakke - for der er ikke store ressourcer bag ordningen. Chefkonsulent ved Pædagogisk Udviklingscenter Sundhedsvidenskab (PUCS), dr. med. Jørgen Hedemark Poulsen og vicestudieleder, overlæge Kári Mikines, som er i selskab med stud.med. Maria Eiholm Frederiksen, har kun haft mulighed for at besøge ganske få afdelinger. Besøget i dag på gynækologisk-obstetrisk afdeling på Herlev Hospital er faktisk kun det andet på et år.

Hver fjerde uge får afdelingen et nyt hold 12. semester-studerende fra Københavns Universitet, som skal igennem det obligatoriske kursus i fødselshjælp og gynækologi.

»Vi er en afdeling, som tager de studerende alvorligt som en genuin del af afdelingens funktion«, indleder professor, dr. med. Sven Skouby mødet med inspektorerne. Han er flankeret af den prægraduat uddannelsesansvarlige overlæge, Helle Clausen, afdelingslæge Pernille Jensen og reservelæge Ditte Rønne.

Og det indtryk forstærkes i de næste 45 minutter, når lægerne sammen med inspektorerne punkt for punkt gennemgår inspektorernes spørgeskema og rubricerer svarene.

»For få betroede opgaver«

Ved det efterfølgende møde med de seks studerende, som netop har sidste dag på afdelingen, får det gode indtryk dog enkelte ridser. De studerende føler sig bestemt godt modtaget og behandlet som kommende kolleger. Men netop også kun det: kommende.

»Der har været for få selvstændige opgaver«, siger en studerende, som ellers roser afdelingen for et godt klinisk ophold: »Jeg føler mig rustet til almen praksis«, siger han. »Nu kan jeg foretage en gynækologisk undersøgelse og ved, hvordan en fødsel foregår«.

De studerende anerkender, at afdelingen tager uddannelsen seriøst. Men alle har oplevet det samme: Når der endelig var udsigt til at kunne assistere ved en fødsel, var der en jordemoder, som spærrede vejen: Beklager! De jordemoderstuderende kommer i første række! Den nedladende holdning fra de ældre jordemødre gjaldt især de kvindelige medicinstuderende. De unge mænd blev langt bedre behandlet. Der er enighed om, at nogle jordemødre udgjorde et irritationsmoment, der skæmmede et godt ophold.

I gennemsnit har de studerende fået lov til at skrive to journaler. Selvstændige opgaver kan de fleste tælle på et par fingre. »Undskyldningen var hver gang, at det var et meget stort ansvar, som de ikke turde lade os stå med«, forklarer en af de studerende. »Men vi er jo faktisk læger om 40 dage!«

Inspektorerne har nu udfyldt to ens sæt spørgeskemaer med henholdsvis afdelingens læger og studenterholdet. Efter en kort vurdering tager de endnu en runde med lægerne. Mangler diskuteres og kritikken noteres behørigt. Når afdelingen har fået og besvaret inspektorernes mere udførlige rapport, skal der laves en egentlig indsatsplan.

Forventninger - fra begge sider

Den prægraduate inspektorordning er en forenklet version af videreuddannelsens, og det er studienævnet for medicin, der udpeger inspektorer. Jørgen Hedemark er universitetets mand og har derfor selskab af »en rigtig læge«, som han siger med et nik til Kári Mikines, som foruden at være postgraduat klinisk lektor og vicestudieleder har en hverdag som overlæge i urologi. Derudover skal der være en medicinstuderende med, som selv har været i klinik. Og det har Maria Frederiksen, skønt hun endnu kun er på 9. semester.

At 18 måneders turnus er blevet til 12 måneders klinisk basisuddannelse har også skærpet behovet for, at de prægraduate ophold udnyttes effektivt. På afdelingen virker de deltagende læger også imødekommende, og den uddannelsesansvarlige overlæge, Helle Clausen, er tilfreds med, at der stilles skarpt på den prægraduate kliniske undervisning:

»Skal vi uddanne gode læger, er vi nødt til at få vores indsats evalueret objektivt. Vi går jo lidt i vores egen verden her, og vi kan sagtens lære noget af andre«.

Måske kan I også lære at give de studerende lidt flere selvstændige opgaver. De er jo læger om 40 dage?

Sandt nok, indrømmer Helle Clausen. Og man kunne sikkert godt have overladt mere til det aktuelle hold.

»Det kræver, at de har læst på lektien, før de kommer på afdelingen. Det har de som regel, når det er sidst på et semester. Dette hold var godt - men de første hold efter semesterstart er ofte ret blanke«, siger Helle Clausen.

Det vanskeligste, siger hun, er måske at afstemme forventningerne fra begge sider.

Evaluering på Internettet

Besøg som dette er sjældne. Evalueringen sker i realiteten ved hjælp af elektroniske spørgeskemaer til de studerende efter hvert klinisk ophold. Efter et semester kan man udregne middeltal, som ifølge Jørgen Hedemark giver en pålidelig evaluering. Tallene vil meget snart blive tilgængelige på studienævnets hjemmeside, lover han.

Besøget i dag førte til pæne karakterer. Det bemærkes, at de studerende roste den fremragende undervisning, men det koster en enkelt kokkehue, at de fik for få selvstændige opgaver og heller ikke havde adgang til de interne IT-systemer. Forhold, som afdelingen da også uden argumenteren erkender, bør løses.

Skulle en afdeling »dumpe«, findes der ganske vist ingen formelle sanktionsmuligheder. Men man kan sagtens forestille sig, at det alligevel får konsekvenser for en afdeling, der skuffer, siger Kári Mikines:

»Dels vil rapporten tilgå studienævnet. Og så vil nævnet formentlig forlange, at der rettes op på forholdene, eller helt fjerne undervisningen, hvis forholdene er ekstremt dårlige.

Men afdelingen kan også bruge rapporten proaktivt ved at sende den videre op i systemet - og gøre opmærksom på, at man ikke kan deltage i undervisningen, hvis anbefalingerne ikke bliver opfyldt. Den s lags er hospitalsledelser meget lydhøre - eller skal vi kalde det følsomme - over for«.

Studerendes klinikophold - plads til forbedring

Af uddannelsespolitisk konsulent Bettina Vestergaard Andersen

Lægeforeningen og DSMU (Dansk Selskab for Medicinsk Uddannelse) afholdt i foråret en konference, »Klinikophold - ørkenvandring eller aha-oplevelse«. Den skulle sætte fokus på kvaliteten af de prægraduate kliniske ophold, som har vist sig at være af meget svingende kvalitet.

De kliniske ophold er vigtige for at koble de studerendes teoretiske viden med praktiske færdigheder - en nødvendig forudsætning for at kunne sikre sig de rette kompetencer i forhold til deres kommende lægelige videreuddannelse.

Lægeforeningen og DSMU har efter konferencen nedsat en arbejdsgruppe bestående af uddannelsesgivende, pædagogiske professorer og studerende. Gruppen vil forsøge sætte mere fokus på at kvalitetssikre udbyttet af de prægraduate kliniske ophold. Det sker blandt andet ved at diskutere og dele viden om, hvad man gør på de ca. 150 hospitalsafdelinger landet over, som har studenter på klinisk ophold, for at optimere udbyttet af opholdene (se hosstående reportage).

Når de skal svare på, hvad der er vigtigt for at gøre et klinikophold udbytterigt, nævner de især:

• At man sættes til selvstændigt superviseret arbejde

• At man oplever at være »en del af« afdelingen - en »kollega«

• At der foregår en god mundtlig introduktion, når man møder på afdelingen