Knæartrose: Når patienten falder uden for kategori

Radiologiske tegn på knæartrose, fra milde til svære, findes hos godt 40% af befolkningen efter 70-års-alderen. I yngre aldersgrupper er forekomsten mindre, men andre diagnoser kan ligne symptomatologien ved knæartrose - og vice versa. Den radiologiske knæartrose får kun betydning, når den medfører varierende grad af kompromitteret ledfunktion, der anamnestisk og klinisk kan medføre forskellig grad af smerte, hævelse, reduceret bevægelighed/styrke/stabilitet og reduceret gangdistance. Herved reduceres ofte også livskvaliteten, hvorfor ønsket om behandling er påtrængende. Behandlingsmodaliteterne spænder fra konservativ behandling over artroskopisk oprensning til den ultimative behandling: knæalloplastik. Hvor konservativ behandling altid bør være førstevalg, uanset sværhedsgrad, har artroskopisk oprensning en mere tvivlsom plads i armamentariet. Knæalloplastik, hvor de slidte ledflader erstattes med kunstige ledflader, er en operation, som udføres med stigende hyppighed ifølge indberetninger til Dansk Knæalloplastik Register: 8.653 patienter fik i 2009 udført primær knæalloplastik [1].

Statusartiklen af Simonsen et al om graduering af knæartrose indeholder en systematisk gennemgang af den kliniske, radiologiske og artroskopiske tilgang [2]. Samtidig åbner artiklen for de potentielle kliniske problemstillinger, der opstår i beslutningsprocessen, når patienten »er uden for kategori« - dvs. når der er diskrepans mellem anamnese, klinik og radiologi. Især i denne gråzone bliver det i den kliniske hverdag vigtigt at kende til de forskellige muligheder for gradering af knæartrose, herunder de enkelte modaliteters begrænsninger. Med magnetisk resonans (MR)-skanning er det muligt at påvise blandt andet brusk- og knogleforandringer, som ikke ses på konventionelle røntgenoptagelser, men desværre er disse fund (analogt med radiologiske fund) ikke entydigt korreleret til kliniske symptomer. Patienterne »uden for kategori« kommer derved i risiko for enten at få konservativ behandling i urimelig lang tid eller en for hurtig indikation for kirurgisk behandling. Videre videnskabeligt arbejde med brugen af MR-skanning i den diagnostiske proces ved mistanke om knæartrose kan forhåbentlig forbedre konceptet. Derudover er det vigtigt, at de specialister (alment praktiserende læger, fysioterapeuter, ortopædkirurger, reumatologer og radiologer), der møder patienter med knæartrose, har et algoritmisk evidensbaseret udredningsfællesskab, således at den bedste behandling - konservativ eller kirurgisk - institueres hurtigst muligt. Udredningen bør baseres på referenceprogrammerne for knæartrose, knænær osteotomi og primær knæalloplastik [3, 4]. Endelig bør også psykologiske forklaringsmekanismer overvejes og udredes ved svær diskrepans mellem anamnese, klinik og billeddannende modaliteter, idet pessimisme kan influere på både udkommet efter en operation og muligvis også på den præoperative symptomatologi.

Simonsen et al gennemgår også muligheden for at anvende kliniske scoresystemer [2]. Ud over anamnese, klinik og radiologi vil patientrapporterede knæspecifikke scoresystemer kunne få en dominerende plads i forhold til dokumentation og monitorering af behandlingseffekten ved kirurgisk behandling af knæartrose. Oxford Knee Score, KOOS, og WOMAC har vist sig at være særligt velegnede. Den præoperative score i et eller flere systemer kan blive en væsentlig del af dokumentationen for den kliniske graduering og behandlingsindikation ved knæartrose, hvilket taler for en øget validering og forskningsmæssig anvendelse.

Hvilke faktorer har betydning for beslutningen om operation med knæalloplastik? Traditionelt har stigende sværhedsgrad af kliniske symptomer og radiologiske fund, men også alder, talt for et operativt tilbud. Men i nyere opgørelser har man fundet, at mindre sværhedsgrad af kliniske symptomer og yngre alder var forbundet med bedre postoperativt udkomme, hvorimod der ikke var sammenhæng mellem præoperative radiologiske fund og postoperativt udkomme [5].

Det overordnede mål består uanset de uafklarede aspekter: at graduere knæartrose bedst muligt på bedst mulige baggrund og på baggrund heraf at give hver patient den bedst mulige behandling.

Korrespondance: Henrik Husted, Ortopædkirurgisk Afdeling 33, Hvidovre Hospital, 2650 Hvidovre. E-mail: henrikhusted@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen

LTTERATUR