Køling

Efter en kritisk gennemgang af resultaterne fra et hypotermistudie, der omfattede børn, og et nyligt publiceret Cochrane-review , stiller Grände et al spørgsmålstegn ved det videnskabelige grundlag for aktiv køling af patienter med svære hovedtraumer. Forfatterne konkluderer oven i købet, at behandlingen kan være skadelig [1].

Aktiv køling til moderat hypotermi, dvs. en temperatur på 32-35° C, har en gunstig effekt ved tilstande med global cerebral iskæmi, som forekommer ved hjertestop og neonatal hypoksi. Accidentel hypotermi efter nærdrukning i koldt vand har også været forbundet med et overraskende godt cerebralt outcome.

På denne baggrund og understøttet af resultater fra kliniske og dyreeksperimentelle studier er aktiv køling blevet introduceret til patienter med svære hovedtraumer. Kun få af de kliniske studier har dog kvalitetsmæssigt været i orden. Nogle har haft form af præliminære studier med få patienter, og i andre har randomiseringen ikke været regelret. I Cochrane-reviewet blev der initialt evalueret 23 studier med acceptable inklusionskriterier, men kun otte af disse opfyldte kvalitetskravene for et randomiseret studie.

Hvorfor denne diskrepans i outcome efter køling af patienter, der har haft global cerebral iskæmi, og patienter med traumatisk hjerneskader? Som forfatterne påpeger, er der en væsentlig forskel. Traumatisk hjerneskade er oftest forbundet med fokal iskæmi med vævskontusion, blødning og ødem, som består i dage/uger. I modsætning hertil er der som oftest normal cerebral perfusion efter genoplivning i forbindelse med hjertestop, og de skadede celler har mulighed for restitution eller regeneration.

Den manglende effekt af køling hos patienter med traumatisk hjerneskade kan forklares ved, at hypotermi direkte eller indirekte accentuerer den hypoksiske skade i penumbra. Det gælder katekolaminfrigørelse, der resulterer i vasokonstriktion, sænkning af blodtrykket med efterfølgende brug af vasokonstriktorer samt hypotermiudløst koagulopati [2]. I opvarmningsfasen øges det intrakranielle blodvolumen, og dermed øges det intrakranielle tryk med risiko for inkarceration.

Spørgsmålet står tilbage, om alternative protokoller for nedkøling vil resultere i bedre outcome. Tidsfaktoren spiller en rolle. Det gælder for den hastighed, hvormed hypotermibehandlingen igangsættes efter tilskadekomst, hastigheden hvormed nedkøling foregår, og varighed af hypotermien, som i de fleste kliniske studier har været 24 timer eller mindre. Man kan forestille sig, at en længere køleperiode ville komme traumepatienter patienter til gode, hvor hjerneødem optræder i dagene efter tilskadekomst.

Som forfatterne konkluderer, synes aktiv køling efter de hidtidigt gældende protokoller ikke at forbedre prognosen efter svære hovedtraumer - det kan oven i købet være skadeligt. Der er ikke evidens for hypotermibehandling.Det er ikke første gang, at vi i begejstringen over en intervention med gunstig effekt hos en specifik patientgruppe ukritisk introducerer interventionen til en anden patientgruppe. Behandlingen glider ind i den kliniske hverdag, og det kan være svært efterfølgende at teste behandlingen i regelrette randomiserede studier.

Det er alligevel vigtigt at få afklaret, om hypotermi også fremover har en plads i behandlingen af hovedtraumer. To amerikanske multicenterstudier, der omfattede børn og voksne, pågår, ligesom det europæiske multicenterstudie EUROTHERM er klar til inklusion af patienter [3]. Endelig er et pædiatrisk studie i Australien og New Zealand og et studie med voksne patienter i Japan i planlægningsfasen. Protokollerne er modificerede efter post hoc-analyser af de forudgående studier. Der er forventninger om, at en hurtigere opstart og længere varighed af køling vil bedre outcome.

Et suk! I Danmark kan sådanne studier næppe gennemføres med de gældende regler for informeret samtykke. Hos inhabile patienter med svære hovedtraumer skal samtykke foreligge fra patientens pårørende, praktiserende læge eller anden ikkebehandlende speciallæge. Hvis hypotermi på 33 grader skal opnås inden for få timer efter tilskadekomsten, vil det i mange tilfælde ikke være praktisk muligt at opnå informeret samtykke. Emnet har for nylig været diskuteret i Ugeskriftet [4]. Hvad angår forskning i akutte »medicinske katastrofer«, er vi i Danmark for øjeblikket sat ud på et sidespor.

Korrespondance: Else K. Tønnesen, Intensiv Terapi Afdeling, Medicinsk Center, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C. E-mail: elsetoen@rm.dk

Interessekonflikter: Ingen