Kommentar til to vejledninger om depressionsbehandling

Ca. 3/4 år efter at Sundhedsstyrelsens havde udsendt sin »Vejledning om behandling med antidepressiva m.m.« udkom DSAM's kliniske vejledning »Diagnostik og behandling af depression i almen praksis« i slutningen af august 2001.

DSAM's vejledning er læsevenlig, og den sætter i modsætning til Sundhedsstyrelsens vejledning fokus på at lette tilværelsen for patienter, som befinder sig i en vanskelig og pinagtig tilstand, og den anviser veje til god lægelig adfærd ved behandling af disse patienter. Alligevel sidder man efter læsningen af vejledningen uforløst tilbage.

I det følgende skal der redegøres for årsagerne hertil.

DSAM's vejledning indeholder glimrende afsnit om forekomst, opsporing, diagnostik, suicidalrisiko, årsagsforhold og behandling. Læst isoleret er disse afsnit forståelige og logiske, og de anførte anbefalinger (vedrørende diagnostik, information, samtalebehandling og medikamentel behandling inklusive forsigtighedshensyn under behandlingen) er i vore øjne velbegrundede og fornuftige.

Det er væsentligt, at i de tilfælde, hvor anbefalingen udtrykker et imperativ, er der i vejledningen altid argumenteret tilfredsstillende herfor, og man kan som læser (og læge) umiddelbart se fordelen ved den pågældende anbefaling.

Imidlertid vil man alligevel kunne komme i vanskeligheder - næppe på grund af fejlbehandling af sin patient, men fordi man ved efterlevelse af DSAM's vejledning ikke nødvendigvis har efterlevet Sundhedsstyrelsens!

Ved sammenlignende læsning af de to vejledninger opdager man let, at de imperative anbefalinger, som gives i DSAM's vejledning alle har det direkte og umiddelbare formål at tjene til patientens sikkerhed, hvorimod det forholder sig anderledes i Sundhedsstyrelsens vejledning.

Allerede i forordet i Sundhedsstyrelsens depressionsvejledning anføres, at forbruget af SSRI-præparater er »steget meget«, hvilket har »givet anledning til overvejelser om, hvorvidt ordinationerne finder sted på et korrekt grundlag«.

Der bruges i indledningen flere sider til at understrege lægers (naturlige) pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed samt pligt til at give information og få samtykke til given behandling samt til nøje journalføring.

Ordret anføres, at lægen i sin journal skal anføre årsagen til patientkontakten, indikationer for undersøgelse/behandling, diagnose, iværksat behandling/ ordination (som skal specificeres) og information, herunder diagnose, prognose og behandlingsmuligheder, risiko for komplikationer og bivirkninger samt konsekvenserne af, at der ikke iværksættes behandling.

Undlades det at efterkomme disse pligter - og ikke mindst journalføringen - trues der allerede i indledningen med, at »sagen vil kunne indbringes for Sundhedsvæsnets Patientklagenævn«!

Dvs., at fokus i Sundhedsstyrelsens vejledning ikke ligger i hensyntagen til patienten, men primært i hensyntagen til forbruget af SSRI-præparater, dvs. at fokus er økonomisk og medikolegalt.

Mange af os vægter formentlig patientbehandlingen højest og bruger gerne ekstra tid på behandling, instruktion og information af deprimerede patienter, men den tid vi har til rådighed kan ikke bruges to gange, og journalføringen vil sikkert hyppigt blive »mangelfuld«, i hvert fald sammenholdt med de krav, som stilles i Sundhedsstyrelsens vejledning. Det væsentlige må dog til enhver tid være kvalificeret diagnostik, behandling og information af patienten!

Da mange patienter skønnes at have depression - til enhver tid ca. 200.000, svarende til omkring 60 patienter pr. praktiserende læge - er der tale om en overordentlig stor arbejdsbyrde, hvis disse journaliseringskrav skulle følges.

Det virker helt uantageligt at blive udsat for mistænkeliggørelse og trusler fra Sundhedsstyrelsens side. I praksis vil vejledningen næppe kunne efterleves af nogen, som i dagligdagen er beskæftiget med klinisk arbejde.

Ydermere indeholder Sundhedsstyrelsens vejledning oplysninger, som i det mindste må betegnes som misforståelige: i afsnit 3.5 om behandlingsfaser, dosering og plasmakoncentrationsmåling anføres således, at såfremt »man vælger behandling med TCA, skal doseringen ske på baggrund af samtidig plasmakoncentrationsmåling«, »blodprøven skal tages i 2. behandlingsuge«, og at »resultatet skal fremgå af journalen«. Det fremgår ikke, eller i hvert fald kun meget indirekte, at der kun for visse TCA foreligger et vejledende terapeutisk interval, og at plasmabestemmelse kun i disse tilfælde er anvendelig. Henviser man sin patient til bestemmelse af f. eks. P-Tymelyt (lofepramin), vil man erfare, at der ikke foreligger et vejledende terapeutisk interval for dette stof, hvorfor koncentrationsmåling er meningsløs.

Manglende fornemmelse for dagligdagen i almen praksis afsløres i vejledningen på side 14, hvor det under behandlingen af mild depression (F.32) anføres, at »førstevalg af behandling er psykoterapi« (vor fremhævning), og ved forværret eller uændret tilstand efter 2-4 uger suppleres behandlingen med et antidepressivum. Dette er umuligt at efterleve, da kun en (mindre?) del af de alment praktiserende læger har uddannet sig specielt i psykoterapi, og da ventetiden på behandling hos psykologer næppe nogetsteds i provinsen er under 2 måneder.

DSAM har kommenteret Sundhedsstyrelsens vejledning, dels i sin egen vejledning (side 4), dels i Practicus (side 98 og 222 f.) og endelig i Ugeskrift for Læger (side 2026 f.), alle fra 2001. Kommentarerne er forsigtige og udtrykker, at der er »divergerende opfattelser«, og at Sundhedsstyrelsens vejledning »ikke er vores kop te«.

Det burde kunne udtrykkes klarere og mindre diplomatisk: vi kan ikke leve med den slags skrivelser fra Sundhedsstyrelsen. Mistænkeliggørelse og trusler er ikke motiverende for arbejdet i almen praksis. Personer med pædagogisk indsigt har for længst opdaget, at guleroden er mere effektiv end stokken.

DSAM (og P.L.O.!) bør arbejde for, at Sundhedsstyrelsens vejledning trækkes tilbage. Alternativt må begge træde støttende til, når de første sager om manglende efterlevelse af Sundhedsstyrelsens retningslinjer når Patientklagenævnet!

Næstved, Mogens Nabe-Nielsen

Maribo, Niels Møller

Karise, Bo Gandil Jakobsen