Kommunallægen splittet mellem to væsener

Der er en række væsentlige årsager til, at det primære og amtskommunale sundhedsvæsen ikke fungerer komplementært:

Der er kulturforskelle mellem sygehuskulturen og socialkulturen med forskellig sygdomsforståelse, værdier, mål, behandlingsteknologi og organisation.

Det primærkommunale sundhedsvæsen magter ikke at løse sin opgave som ansvarlig for sundhed, forebyggelse og sundhedsfremme. 20% af børnene forlader folkeskolen præget af relationsforstyrrelser, opmærksomhedsforstyrrelser, adfærdsforstyrrelser og egentlige personlighedsforstyrrelser og svære psykiske sygdomme. Herudover er store grupper af børn overvægtige og fysisk understimulerede med svækket bevægeapparat. Børn og unge med åbenlyse problemer vandrer gennem barndom og ungdom ud i voksenliv præget af negativ social arv, omsorgs-svigt og seksuelle overgreb og kommer ud i et liv præget af dyssociale forhold, misbrug og fysiske og psykiske sygdomme med ingen eller dårlig tilknytning til arbejdsmarkedet.

Omkring 15% starter voksenlivet på overførselsindkomst. I aldersklassen 40- 60 år lever omkring 25% af en dansk fødselsårgang varigt af overførselsindkomst. Gennemsnitligt dør 5% af hver fødselsårgang inden de bliver 50 år, mange som følge af misbrug og adfærdsbetingede ulykker. De fleste har været kendt i det primærkommunale sundhedsvæsen fra før de kom i skole.

En væsentlig årsag er også, at det primærkommunale sundhedsvæsen ikke anvender eller kun i meget beskedent omfang anvender lægefaglig ekspertise. I 2001 var der ansat 10.801 læger (10.177 årsværk) på sygehuse og 4.261 alment praktiserende læger og praktiserende speciallæger i det amtskommunale sundhedsvæsen - og 452 overvejende deltidsansatte læger (203 årsværk) i det primærkommunale sundhedsvæsen.

Forskelle i arbejdsmetoderne i det primærkommunale og det amtskommunale sundhedsvæsen er også en årsag. I det amtskommunale sundhedsvæsen indsamles data kollektivt til veldefinerede diagnoser efter internationale klassifikationer. Diagnoserne anvendes til kollektivt udarbejdede behandlingsplaner med videnskabeligt dokumenterede behandlinger og med anvendelse af løbende evalueringer og kvalitetskontrol. Begrænsningen er den biomedicinske sygdomsmodel.

I det primærkommunale sundhedsvæsen anvendes der ikke diagnoser men alene beskrivelse af funktioner og funktionsbegrænsninger, der opstilles ikke behandlingsplaner og foretages ikke videnskabelige undersøgelser, evalueringer og kvalitetskontrol. Behandlinger iværksættes efter de enkelte sagsbehandleres skøn og holdninger.

Kun i 8% af de mest alvorlige sager med anbringelse af børn uden for hjemmet er der foretaget omfattende analyser af problemerne, samspillet mellem børn og forældre, forældrenes psykiske resurser, adfærd og relationer, de enkelte familiemedlemmers behov for støtte for at kunne fungere som enkeltindivider, sammen og i sociale sammenhænge, og udarbejdet handleplaner og evalueringsplaner. På trods af at alle sagerne har baggrund i svære psykiske forstyrrelser og psykiske og somatiske sygdomme, medvirker der ikke eller kun i meget begrænset omfang læger i sagerne.

Endelig er sundhedsvæsnet grundlæggende ikke indrettet til at behandle det, der adskiller mennesker fra dyrene: menneskets store og komplekse hjerne.

Penge som kompensation

Det primærkommunale sundhedsvæsen opfattes ikke som et sundhedsvæsen, selv om det næsten udelukkende behandler mennesker med psykiske og fysiske sygdomme.

Der er behandlingsgaranti og ventetidsgaranti, hvis man brækker en arm eller har langvarigt ondt i ryggen, men der er ingen behandlingsgaranti eller ventetidsgaranti i det amtskommunale sundhedsvæsen, hvis man får psykiske mén efter en hjernerystelse og et svært psykisk traume. Behandlingsteknologien i det primærkommunale sundhedsvæsen er penge som kompensation, men der er ingen behandling for det grundlæggende helbredsmæssige problem.

Sygefravær

Sygefraværet har været konstant stigende gennem en lang årrække. Nu er over 10% af arbejdsstyrken årligt sygemeldt i mere end 14 dage, og udgifterne til sygefravær er på omkring 30 millioner kroner, omkring halvdelen af de udgifter amtskommunerne anvender til behandling af sygdom.

Sygefraværet beskrives som uforklarligt. Det er der god grund til, da der kun er foretaget meget begrænset forskning af de grundlæggende årsager til sygefravær, varigheden af sygefravær og konsekvenserne af langvarigt sygefravær. Bag mange sygemeldinger ligger der helt andre forhold end sygdom.

Kommunallægens rolle

Kommunallægen kunne være en central person i det nuværende sundhedsvæsen. Kommunallægen vil i høj grad blive en central person i det fremtidige sundhedsvæsen med en ændret byrdefordeling. Kommunallægens rolle vil nu og i fremtiden være brobygger og kommunikator i et sammenhængende sundhedsvæsen med sammenhængende behandlingsforløb for den enkelte borger. Det kræver, at kommunallæger, børn- og ungelæge og sociallæge, er uddannet som speciallæge med specielle kompetencer inden for fagområdet kommunallæge - se www.fas.dk - Foreninger i FAS - Kommunallæger - Målbeskrivelse af fagområdet Kommunallæge.

Uddybende artikler af det primærkommunale sundhedsvæsen som del af det samlede sundhedsvæsen og kommunallægens rolle i det primærkommunale sundhedsvæsen kan findes på Foreningen af Speciallægers hjemmeside (www.fas.dk).

Fakta

En 46-årig håndværker faldt i 1999 under arbejde 7 meter ned, var kortvarigt bevidstløs og havde brækket en arm. Han blev efter et døgn udskrevet fra en ortopædkirurgisk afdeling med armen i gips. Efterfølgende var han konstant træt, koncentrationsbesværet, irritabel, opfarende, modløs og indesluttet. Han turde ikke vende tilbage til sit tidligere arbejde gennem mere end 20 år af frygt for en ny faldulykke og søgte i stedet arbejde som arbejdsmand.

Havde gentagne kortvarige sygemeldinger, blev afskediget og fik nyt ufaglært arbejde. Efter langvarig sygemelding fik han i 2002 revalideringsstøtte til erhvervskørekort til bus. Fik efter optræningsperiode fast ansættelse som rutebilchauffør. Havde fortsat mange kortvarige sygemeldinger på grund af hovedpine og psykiske problemer ledsaget af depression. Blev behandlet med antidepressiv medicin uden effekt. Siden henvist til psykiatrisk afdeling, der hurtigt afsluttede ham uden tilbud om nogen behandling med diagnosen posttraumatisk belastningsreaktion. Blev i 2003 af sin sagsbehandler tilbudt etablering af fleksjob for at fastholde ham til arbejdsmarkedet. Tvivlede selv på at det kunne løse hans problemer. Men han var usikker og rådvild og blev derfor sammen med sin kone indkaldt til en afklarende samtale med deltagelse af kommunallægen.

Ægtefællen fortalte åbent, at hun snart ikke kan kunne klare mere og overvejede at flytte. Deres 13-årige søn havde været så svært påvirket af sin fars ændrede adfærd, at han i en periode havde været indesluttet og skulle ledsages af sin mor i skole. Ægtefællen havde så efter samtaler med skolepsykolog valgt at overgå til deltidsarbejde for at støtte sønnen, som igen kom til at klare sig nor malt. Manden havde svært ved at udtrykke sine følelser, men fortalte om sin tilstand præget af angst, uro, anspændthed, træthed og hovedpine. Mente som sin ægtefælle at han nok havde brug for en psykolog.

Men familien havde ikke muligheder for selv at betale for et længerevarende forløb, da de begge var gået betydeligt ned i løn efter arbejdsulykken. Sagsbehandleren kunne ikke bevilge støtte til behandling ved psykolog og fastholdt sit tilbud om etablering af fleksjob.