Kritisk eftersyn af evidensbegrebet

Evidens er et plusord i såvel den lægefaglige som sundhedspolitiske debat. Evidence based medicine er et af dette decenniums mantraer og attrået af alle, der sidder med styrpinden inden for et til tider svært regerligt væsen med en enorm efterspørgsel og et så langt fra matchende udbud. Måske lige med undtagelse af patienterne, som for en stor dels vedkommende er ligeglade med, om der er evidens for den behandling, som man har hørt om eller læst sig til, har hjulpet nogle. Det er evidens nok. At patienter og borgere på den ene side og læger på den anden ikke har samme opfattelse af, hvad evidens er, vidner eksempelvis den verserende debat om kræftbehandlingen i Danmark om.

Når patienten har modtaget den fatale besked, at der ikke er mere at gøre kurativt, er det for mange en ligegyldig detalje, om der foreligger kliniske, randomiserede undersøgelser, der kan påvise effekten af den behandling, som man i sin ulykkelige situation er parat til at give en halv arm for at modtage. Og manglende evidens er da heller ikke det samme som, at en behandling ikke nytter. At nogle patienter kan få gavn af en behandling, selv om den ikke er evidensbaseret, er således en besværlig og svært kommunikerbar facet, som gør de senere års ensidige fokuseren på evidens så problematisk.

Det mener i hvert fald professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet og formand for regeringens tænketank på sundhedsområdet Kjeld Møller Pedersen, der på det netop afholdte årsmøde i Dansk Medicinsk Selskab introducerede det synspunkt, at det er på tide at forlade den naive, sort-hvide opfattelse af evidens til fordel for en mere realistisk forståelse af evidensbegrebet. Evidens skal ifølge sundhedsøkonomen forstås i en »beslutningssammenhæng«.

Idealeffekt - hverdagseffekt

»Hvis der foreligger et klinisk randomiseret forsøg, der ikke kan sættes fingre på, og som påviser en betydelig positiv behandlingseffekt, så er der stadig kun tale om en del af det samlede beslutningsgrundlag - der skal mere til end snæver klinisk evidens. Det skal fx vurderes, om man er parat til at betale for selv en meget lille behandlingseffekt«, siger Kjeld Møller Pedersen, der mener det er forkert at sætte lighedstegn mellem evidens og randomiserede, kliniske undersøgelser, der viser en effekt.

»Der er mange former for evidens. Den evidens, man når frem til på baggrund af randomiserede kliniske forsøg er efficacy, som ikke er det samme som den effekt, der vil opstå, når det er blevet hverdag. Efficacy er idealeffekten, mens effectiveness er hverdagseffekten. Hvis vi alene traf beslutninger på baggrund af den ideale evidens, ville beslutningerne ikke relatere sig til den virkelige verden. Mange af de kliniske forsøg udføres på de bedste sygehuse med særdeles veldefinerede indikationskriterier og strenge protokoller. Det er banalt, men overset, at når det så bliver hverdag, bliver fx indikationsområderne - ofte med fornuft - opblødte, således at man ikke opnår de samme effekter som under forsøgene«, siger Kjeld Møller Pedersen, der dog understreger, at han er tilhænger af de randomiserede kliniske forsøg som videnskabeligt ideal.

Genopvække prioriteringsdebatten

Mens den tidligere sundhedsminister Arne Rolighed allerede ved sin embedsperiodes start slog fast, at det ikke er politikerne, men alene den enkelte læge, der skal afgøre, hvilken undersøgelse og behandling en patient skal have - med tilføjelsen: når blot behandlingen er evidensbaseret - blev der slået andre toner an på årsmødet, der under overskriften »Evidensbaseret behandlingsvalg - den ideale fordring og virkeligheden« havde indbudt en stribe af sundhedsvæsenets mange aktører til at analysere og dissekere evidensbegrebet.

Fx anførte overlæge og formand for Dansk Selskab for Medicinsk Filosofi, Etik og Metode Peter Matzen, at det ikke var tilstrækkeligt at oversætte evidens med »bevis« - »indicier« var ifølge ham mere præcis.

DMS' formand Ib Abildgaard Jacobsen erkendte, at evidens er en relativ størrelse, om end han fortsat er af den opfattelse, at en eller anden grad af evidens må føre til, at en given behandling skal tilbydes patienterne. Omvendt erkender formanden, at det store spillerum, som i hvert fald formelt er blevet givet lægerne - som følge af navnlig den forrige sundhedsministers markante udmeldinger - også har givet lægerne et stort og næsten ubærligt ansvar, for hvad gør man, når budgettet ikke rækker længere?

»Så enkelt kan det ikke anskues. Man kan altså ikke smøre problemet af på lægerne ved at sige, at når blot evidensen er i orden, kan patienten behandles«, siger Ib Abildgaard Jacobsen efterfølgende til Ugeskriftet.

Frem for at prioritere den snævre behandlingseffekt - altså: hvis evidensen er til stede, er behandlingen det ligeså - efterlyste flere oplægsholdere, blandt andre Kjeld Møller Pedersen, medicinaldirektør Jens Kr. Gøtrik og DMS' formand, en genåbning af prioriteringsdebatten.

»Derfor foreslog jeg også ministeren, at man i stedet for at basere brugen af de nytilførte halvanden milliard kr. til sundhedsvæsenet på dokumenteret aktivitet i stedet bør anvende dokumenteret effektivitet«, lyder det fra Ib Abildgaard Jacobsen.

Hurtigere MTV

Amtssundhedsdirektør i Århus Amt Leif Vestergaard Pedersen havde udviklet en forklaringsmodel for, hvorfor politikere med mellemrum tilslutter sig en behandling, som der ikke er videnskabelig evidens for.

»Man kan spørge om en behandling virker, om den nytter noget og om det er en god idé at iværksætte en given behandling

- det er forskellige ting man spørger om. Det er legitimt, at nogle politikere siger ja, mens andre siger nej«, sagde Leif Vestergaard Pedersen. Til forsamlingens store moro kunne amtssundhedsdirektøren også berette, hvordan der i Århus Amt blev bevilget en ekstra lægeambulance, selv om der ikke kunne påvises nogen positiv effekt af den ene, amtet allerede rådede over: reklameværdien ved at have en ekstra lægeambulance var tilstrækkelig begrundelse for politikerne.

»Det er ligegyldigt om noget virker - alligevel kan nogen godt mene, at det nytter. Ligesom man jo kommer ud for, at noget virker, uden at det kommer til nytte. Det er den udfordring, vi står over for«, konstaterede Leif Vestergaard Pedersen.

Således fremdrog han rutinemæssig ultralydscanning af gravide som et eksempel på en behandling som politikere mange steder har afvist at tilbyde de gravide, selv om flere læger mener, at der er dokumentation for en positiv sundhedsmæssig effekt.

Klinikchef på Rigshospitalets PET-center, Liselotte Højgaard, dristede sig til at sætte spørgsmålstegn ved det anerkendte og institutionaliserede MTV-begreb, ude n at hun decideret henviste medicinsk teknologivurdering til skammekrogen. Hendes ærinde var at nytænke og udvikle MTV-begrebet.

»Det tidsmæssige aspekt i MTV er alvorligt. Eksempelvis laver man MTV på PET-scannere som for længst er smidt ud. Man skal derfor være hurtigere og i højere grad gøre brug af internationale relationer.

Derudover nytter det øjensynligt ikke, at MTV-instituttet sidder og bestemmer, hvordan tingene skal være, for det kan de ikke. Toget er kørt, i det øjeblik noget er indført i et amt - magten udøves ikke på centralt niveau. I højere grad skal man bruge MTV-konceptet til at informere kort, fyndigt og up to date. Det vil mange følge«, sagde Liselotte Højgaard.

Senere på året kommer der en ny MTV-rapport, der formentlig vil komme med deciderede anbefalinger. Og det er der brug for. Prisen for en PET-scanning er 10.000 kr.