Kun få UTH-indberetninger om almen praksis

Patientombuddets kommende årsrapport viser, at ud af en total på omkring 100.000 rapporter om utilsigtede hændelser (UTH) i 2011, handler kun omkring 1.800 om almen praksis.

Hændelserne kan være indrapporteret både fra almen praksis og fra andre sektorer - i UTH-systemet kan man ikke se, hvor rapporterne hidrører fra, kun hvad de vedrører. Så måske findes der flere rapporter fra praktiserende læger, der handler om fejl og mangler andre steder i sundhedsvæsenet. Alligevel vedgår Peter Simonsen, formand for DSAM's UTH-udvalg, at tallene tyder på, at rapporteringsfrekvensen fra almen praksis ikke er høj.

»Jeg tror, der er flere årsager til, at vi ser få rapporter fra almen praksis: Dels er ordningen meget ny for de praktiserende læger, og det tog flere år, før den her kultur modnede på hospitalerne. Og dels er vejledningen omkring rapportering fra almen praksis meget restriktiv; man har ganske enkelt ikke ønsket at få for mange rapporter fra almen praksis, fordi organisationen, der skal håndtere rapporterne, ikke har været gearet til det før nu«, siger Peter Simonsen.

Ingen skyldsspørgsmål

Formanden for Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Beth Lilja, er enig i, at den snævre definition på, hvilke hændelsestyper der hhv. skal og ikke behøver at blive rapporteret fra almen praksis, kan have medindflydelse på de få rapporter, men:

»Jeg tror mest af alt, at det er et udtryk for, at de praktiserende læger ikke helt har taget systemet til sig. Det kan der være forskellige grunde til, men de praktiserende læger er nødt til at erkende, at det her er en lov, som også gælder for dem. Der er ikke nogen, der bliver bebrejdet, hvis der sker en UTH, men man bliver bebrejdet, hvis man undlader at rapportere den«.

Et rum til faglig refleksion

I Aabenraa sidder en af de praktiserende læger herhjemme med størst praktisk erfaring med registrering af UTH. Uwe Jansen har nemlig siden 2004 registreret UTH i sin egen praksis som led i et akkrediteringsforløb. Og otte år med registrering af UTH har først og fremmest givet ham et rum for faglig refleksion og en fornemmelse af at kunne handle:

»I mine øjne er UTH-registrering en givende og frugtbar proces, som pirrer min faglige nysgerrighed. Jeg bliver tvunget til at reflektere over mit arbejde på et andet niveau end ellers, når jeg forsøger at hitte ud af, hvordan jeg kan undgå gentagelser af det utilsigtede i fremtiden«, fortæller Uwe Jansen, som har et helt aktuelt eksempel fra samme dags arbejde:

Under et sygebesøg forsøger Uwe Jansen at lægge et urinvejskateter. Det er en ny type kateter, som han ikke har arbejdet med tidligere, og det mislykkes. Kateteret læderer urinrøret, og patienten må indlægges på sygehuset.

»Jeg har selvfølgelig indberettet hændelsen til vores egen UTH-registrering her i vores samarbejdspraksis og efterfølgende reflekteret over, hvorfor det gik galt. Jeg skal tale med mine kolleger om hændelsen for at høre, om de har lignende erfaringer med den type katetre. Jeg er selvfølgelig stadig både ærgerlig og vred over, at det gik, som det gjorde. Men jeg går ikke fra arbejdet i dag med fornemmelsen af, at det har været en dårlig dag, fordi jeg arbejder systematisk med hændelsen. Fordi jeg forsøger at uddrage læring og forebygge gentagelser«.

Et tilbagevendende argument for ikke at rapportere om UTH'er er tidsnød. Det genkender Uwe Jansen, og hans bud på en løsning er at arbejde systematisk med UTH; at gøre det til et fast punkt på personalemødet for at skabe en tværfaglig og fælles motivation, som i sig selv kan være udviklende.

Det nytter noget

En af forudsætningerne for, at der kommer flere UTH-rapporter fra almen praksis, er, at systemet beviser sit værd for den enkelte læge og klinik, mener Helle Søgaard, som er risikomanager for almen praksis i Region Hovedstaden. En væsentlig del af risikomanagerens arbejde er at rådgive lægerne i deres egen klinik, og det er ofte i de situationer, at effekten bliver tydelig.

»Jeg skal indimellem ud i forreste linje og se på arbejdsgangen i klinikken. Dels for at forstå klinikernes virkelighed bedre, men også for at rådgive om små ændringer, der i den sidste ende kan gøre en stor forskel. Det kan f.eks. være små justeringer af arbejdsgangene omkring de parakliniske undersøgelser, der ud over at øge patientsikkerheden kan ende med at spare meget tid - og dermed penge, fordi der sker færre fejl. Det kan koste lidt tilvænning at lave arbejdsgangene om, men det tjener sig rigeligt ind i den anden ende«.

Helle Søgaards råd er, at de praktiserende læger bruger risikomanagerne aktivt i arbejdet med at forebygge UTH'er:

»Jeg hører ofte, at man er irriteret over mere systematiske ting; f.eks. uhensigtsmæssige it-systemer eller procedurer på hospitalet. Det er rigtigt svært at gøre noget ved på egen hånd, men der kan UTH-systemet og risikomanageren tage over: Jo flere rapporter vi har på den samme hændelse, jo lettere bliver det at ændre systemet«, siger hun og nævner et konkret eksempel, hvor en række UTH-rapporter om oversete prøvesvar har medført, at der i MedCom laves et pilotprojekt for at udvikle en teknisk løsning i lægernes journalsystem, så man let og overskueligt kan markere udestående prøvesvar og opfølgning på disse. Og det var netop efter ønske fra klinikerne.