Kvalitetskontrol - nu også i almen praksis

RØDDING - Ringbindene står strunkt opmarcheret i reolen bag Lene Unnerups arbejdsbord i firemandspraksisen i sønderjyske Rødding. Som om de signalerer, at her er der styr på tingene.

Og det kan man da også roligt sige, at der er.

Rødding-praksisen er en af foreløbigt kun to i Danmark, som er akkrediteret og dermed i besiddelse af en slags kvalitetsstempel, som sikrer, at praksis lever op til et sandt mylder af målepunkter, indikatorer og standarder. Den anden er Uwe Jensens solopraksis i Aabenraa - se separat artikel.

Akkrediteringen fandt sted i 2004, og lægerne er nu ved at forberede sig på en reakkreditering.

Det er f.eks. derfor, der på Lene Unnerups bord ligger et ark papir med nogle skriblerier på, der skal minde hende om, at praksisen skal diskutere, hvordan patienternes tilfredshed skal måles. Den er nemlig ikke blevet undersøgt siden den oprindelige akkreditering, og skal praksis reakkrediteres, så skal patienttilfredsheden måles igen.

Men det er kun et enkelt emne blandt mange. Rigtig mange endda.

Lene Unnerup hiver et af ringbindene ned på bordet og viser ark efter ark frem med indikatorer - en monster huskeliste af ting og sager, der skal være i orden, før kvalitetsstemplet kan erhverves.

Alt det i ringbindene er til akkrediteringsfirmaets surveyors, så de kan se procedurer, dokumentation mm - mens selve registreringen af procedurer osv. i praksisen er elektronisk.

»Der er omkring 400 indikatorer«, siger Lene Unnerup, som vurderer, at hun den seneste måneds tid har brugt 5-8 timer om ugen på at forberede det besøg fra akkrediteringsfirmaet, som er planlagt til juni. Selve reakkrediteringen formodes at ske kort efter, hvis alt går, som det skal.

Alt i alt har lægerne i de to praksis i Sønderjylland regnet ud, at det tager ca. en dag om måneden - hvad enten det er for læger eller andet personale - at vedligeholde akkrediteringssystemet, når det en gang er indført. Og så skal man nok regne med, at det tager en fuld lægeuge og en fuld uge for andet personale at forberede sig på reakkreditering.

»Nul huller«

De mange indikatorer spænder vidt og ligger inden for i alt 14 »overskrifter« fra f.eks. personaleudvikling over risikostyring til samarbejde med andre sundhedsaktører. For blot at tage enkelte eksempler.

Arbejdet giver sig udslag i såvel stort som småt. For eksempel er der udarbejdet procedurer for, hvordan man ansætter nye folk, ligesom der findes en om den rette måde at udfylde henvisninger på. Ting som brandforsikring findes også på huskelisten.

Lene Unnerup kalder systemet for »Nul huller«. Forstået på den måde, at gennemgangen - og den vedvarende opfølgning - skal sørge for, at der i praksisen ikke findes nogen »huller«, man som læge eller andet personale pludselig kan dumpe ned i.

Systemet skal også sikre, at kaos ikke bryder ud, hvis en af lægerne ikke er der. Det sørger de nedskrevne procedurer og politikker for.

I det hele taget understøtter akkrediteringen organiseringen af praksis, sådan at det f.eks. bliver nemmere at indføre nye tiltag såsom nye vejledninger og opgaveglidning. Det er ikke mindst smart i en tid, hvor der bliver flere større lægehuse.

»Læger har klaret sig i mange år uden at skrive noget ned - det kan vi ikke længere. Vi er ikke bare læger længere - vi er en virksomhed«, siger Lene Unnerup.

Processen har for øvrigt haft den »bivirkning«, at praksis på grund af bedre organisering er blevet mere effektiv også i økonomisk forstand.

Fejl giver læring

Ikke alting har selvsagt direkte forbindelse til det, patienterne får ud af besøget hos lægen. Men en af de ting, som Lene Unnerup og hendes kolleger bruger allermest, har faktisk netop det.

»Det med utilsigtede hændelser har vi forfinet. Det bruger vi rigtigt meget«, siger hun.

»Det kan være fejl i laboratoriet. En forkert recept. Fejl i breve til patienten. De sager afleverer vi nu til Kristian [en af de andre læger, red.], og så bruger vi en halv time ved personalemøderne på dem - hvad kan vi lære af dem? Skal vi lave noget om?«

Den slags ting blev ikke indført med akkrediteringen, men arbejdet blev meget mere systematisk.

I det hele taget er »systematik« et kernebegreb. Og den må man sige, at de lange huskelister sørger for. Akkrediteringen er da også blevet kritiseret for at være for omstændelig, og den indvending har Lene Unnerup en vis forståelse for.

»Man kunne måske godt nøjes med 100 kriterier. Men man kan ikke nøjes med fire«, som hun siger.

Det vigtigste er i virkeligheden, at der arbejdes med tingene.

»Jeg er fuldstændigt ligeglad med, hvilket system det er, men jeg er ikke ligeglad med, at man er systematisk«, siger hun.

Dansk kvalitetsmodel

Netop sådan en afvejning af tid, omfang og systematik er DAK-E - Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed - inde på i et samlet forløb, nemlig udviklingen af en egentlig dansk kvalitetsmodel for almen praksis, som vil få elektronisk form.

Erfaringerne fra de to akkrediterede praksis i Sønderjylland indgår i arbejdet, men det endelige resultat vil blive betydeligt slankere.

»Vi vil gøre det så enkelt som muligt. Der var utroligt mange ting, de skulle registrere - vi vil ikke måle temperaturen på køleskabet hver dag«, siger DAK-E's leder, Søren Friborg, med henvisning til et af de mange kriterier i sønderjydernes akkreditering.

Til marts forventes bestyrelsen i DAK-E at tage stilling til, om modellen kan sendes i pilotfase. P.t. er den ikke færdigt udarbejdet, men strukturen er klar. Der vil blive tre »ben« - det faglige, patientdelen og det organisatoriske. Størst vægt vil blive lagt på det faglige, mens f.eks. DAN-PEP undersøgelserne vil blive inddraget i det patientorienterede, og det organisatoriske nok vil fylde mindst.

Søren Friborg så gerne, at så meget af arbejdet som muligt blev lettet ved simpelt hen at hente data automatisk, som det p.t. sker med forløbsydelsens datafangst for diabetespatienter.

Den har haft - og har stadig - svært ved at slå igennem, se artikel side 577.

Men efterhånden som børnesygdommene bliver udryddet, vil ideen vokse.

»Lige nu er Region Syd ved at forberede et KOL-projekt, hvor datafangst skal anvendes, men det afventer den nye overenskomst«, siger Søren Friborg.

Når den er klar, kan projektet gå i gang. Indikatorerne er udarbejdet, og it-folket har forberedt it-delen såsom pop up-felter på skærmen.

I pipelinen befinder sig lignende projekter om andre sygdomme - hjertesvigt, hjerte-kar-sygdomme, depression, you name it.

Og måske endnu mere perspektivrigt venter også et samarbejde på tværs af sektorer med diabetes som modelsygdom.

»Vi vil tage seks NIP-indikatorer, som er fælles for diabetesambulatoriet og for os [de praktiserende læger, red.]. Det bliver en opgave i efteråret«, fortæller Søren Friborg.

Samarbejdet skal ligesom de øvrige projekter hjælpe med til at overvåge kvaliteten af behandlingen og forbedre den.

»F.eks. skal man kunne se, om det er de rigtige patienter, der går i ambulatoriet. Fordeler vi dem rigtigt? Får de samme service? Vi kan udvikle stratificeringen 1;, siger han.

God nattesøvn

Alt sammen vil tjene til at indhøste erfaringer til udviklingen af kvalitetsmodellen for almen praksis.

For der er slet ingen tvivl om, at måling af kvalitet - ikke mindst elektronisk - er kommet på dagsordenen. For eksempel udgør »Kvalitet, Service og IT« et helt, fælles kapitel i den store rapport »Almen praksis' rolle i fremtidens sundhedsvæsen« fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som kom i november.

Her står bl.a., at »der sættes fokus på perspektivet i mere systematisk dokumentation af kliniske aktiviteter, den kliniske kvalitet og den patientoplevede kvalitet i almen praksis gennem diagnosekodning med ICPC, indikatorregistrering, læringsmæssig feedback til lægerne og opfølgning mv.«.

Altså netop de redskaber, den kommende model vil arbejde med.

I Rødding er Lene Unnerup ikke i tvivl om, at selv det meget store arbejde med akkreditering, som hun og hendes kolleger er i gang med, er umagen værd. For patienterne men så sandelig også for lægerne selv.

»Akkrediteringen er ikke vores dagligdag men det, der checker dagligdagen. Vores eksamen. Og vi kan sove roligt ved at vide, at vi har styr på de fleste ting«, siger hun.