Kvinder med symptomer på akut koronart syndrom

Kvinder med brystsmerter medfører dagligt mange diagnostiske og terapeutiske overvejelser hos kardiologer. Atypiske symptomer, lavere prævalens, højere debutalder, flere risikofaktorer, mere komorbiditet, forskelle i patofysiologi, mindre sensitive og specifikke diagnostiske test, begrænset dokumentation af behandlingseffekt, flere komplikationer, dårligere prognose og ikke mindst vedvarende rapportering om underdiagnosticering og -behandling er nogle af årsagerne til, at kvinder, der er mistænkt for iskæmisk hjertesygdom, er så vanskelige at håndtere i forhold til mænd.

Ved akut koronart syndrom (AKS) er behandlingsstrategien fokuseret på invasiv revaskularisering, men ved non-ST-elevationsmyokardieinfarkt (NSTEMI) og ustabil angina pectoris (UAP) har kvinder ikke lige så overbevisende behandlingsgevinst af en invasiv strategi som mænd.

I en nylig metaanalyse af kønsforskelle ved invasiv versus konservativ strategi ved AKS (NSTEMI og UAP) [1] havde kun kvinder med positive iskæmimarkører gevinst af den invasive strategi (33% reduktion i død, akut myokardieinfarkt (AMI) og rehospitalisering), hvorimod kvinder med negative iskæmimarkører havde øget risiko (35% øget risiko for død og akut myokardieinfarkt). Kvinder med iskæmiske forandringer i elektrokardiogram opnåede heller ikke signifikant gevinst af den invasive strategi. Ved AKS er tidlig risikostratificering således meget afgørende for valg af behandlingsstrategi hos kvinder, da kun kvinder med høj risiko (dvs. med positive iskæmimarkører) har en dokumenteret gevinst ved en invasiv sammenlignet med en mere konservativ strategi.

En af de afgørende årsager til at kvinder ikke i samme grad som mænd har fordel af tidlig revaskularisering, er det forholdsvist store antal kvinder uden tegn på obstruktiv koronarsygdom. I ovennævnte metaanalyse havde 24% af kvinder med klinisk AKS og 14% af kvinder med AKS og positive iskæmimarkører ikke signifikant koronarsygdom ved koronararteriografi (KAG). Ligeledes er der hos kvinder med AKS med STEMI op mod 10% og med angina pectoris helt op mod 50% [2], der ikke har obstruktiv koronarsygdom. Betegnelsen ikkeobstruktiv koronarsygdom dækker over udtryk som ikkesignifikante koronarstenoser (< 50%), diffus koronararteriosklerose eller såkaldte »normale« koronararterier. Her gavner PCI naturligvis ikke, og tilstanden er mere kompleks og KAG nødvendig for at erkende dette. Kvinderne beroliges ofte med, at de ikke har betydende koronarsygdom. Men er det korrekt?

Prognosen hos kvinder med brystsmerter og såkaldte »normale« koronararterier er ikke så godartet, som vi generelt opfatter den. Risiko for død eller akut myokardieinfarkt under indlæggelse er 2%, 40% genindlægges mere end en gang, 30% får foretaget fornyet KAG inden for 1-5 år, og 20% rammes af en kardiovaskulær hændelse inden for seks år [2]. Mikrovaskulær sygdom, vasospasme, plaqueerosion, endoteldysfunktion med subendokardial iskæmi og nedsat vasodilatatorisk reserve er nogle af de patofysiologiske mekanismer, der menes at være tilgrundliggende.

Tilsvarende patofysiologi udløst af katekolamin overstimulation menes at være årsag til Takotsubo-kardiomyopati eller stressinduceret kardiomyopati [3], som klinisk ikke kan skelnes fra AKS. Syndromet, som præsenteres i dette nummer af Ugeskriftet af Høst et al og Theibich et al, og som tidligere er beskrevet i Ugeskriftet af Peter Riis Hansen [4], forekommer helt overvejende hos kvinder (95%), udløses af psykisk og fysisk stress, ledsages ofte af forbigående apikal akinesi med ballonering og dysfunktion af venstre ventrikel og med »normale« koronararterier ved KAG. Behandlingen er empirisk og symptomatisk.

Endnu en facet er knyttet til den vanskelige diagnose af AKS hos kvinder, som kræver mange diagnostiske og terapeutiske overvejelser.

Korrespondance: Jytte Jensen, Kardiovaskulær Sektion, Medicinsk Afdeling M, Glostrup Hospital, DK-2600 Glostrup.

E-mail: jjen@glo.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen