Lad ikke evidensen stå i vejen for kvaliteten

Holdningen bag den lidt paradoksale formulering i artiklens overskrift stod Sir John Oldham for i sit indlæg på konferencen 9th European Forum on Quality Management in Health Care i København.

»Why not?«, har været hans mantra i mange kvalitetsudviklingsprojekter som alment praktiserende læge og leder af en række projekter på nationalt plan i England.

Ikke mindst hans faldprojekt, som var medvirkende til, at han i dag kan sætte et »Sir« foran sit John, har påkaldt sig opmærksomhed. I tre kommuner, Gateshead, Easington og Northamton, lykkedes det ham og hans medhjælpere i The National Primary Care Develop-ment Team (www.npdt.org) på ét år at nedbringe antallet af fald med 32 procent. Projektet er nu ved at blive udbredt til hele landet.

Fald lyder måske ikke så sexy, men fald er årsag til mange lidelser og dødsfald samt store udgifter for sundhedsvæsenet. I Storbritannien er der hver 5. time en person over 65 år, som dør efter et fald. Det nationale sundhedsvæsen spenderer årligt £ 1,7 mia. på behandling af brud efter fald.

Før Sir John Oldham gik i gang med projektet med faldforebyggelse, var han ikke sikker på resultatet, evidensen var der ikke. Så han fulgte sit mantra »why not?«, og det synes han, at mange flere i sundhedsvæsenet også skulle gøre.

»Måske den største forhindring for forandring i sundhedsvæsenet er mentaliteten. Også hos selv meget vidende og dygtige mennesker. Jeg hører dem sige i forskellige kvalitetsforbedringsprojekter, ,hvor er evidensen?`. Misforstå mig ikke, nogle af mine bedste venner er forskere, men på det her felt, kvalitetsforbedringer, er de gået helt galt i byen. De skal ikke nødvendigvis spørge efter evidensen. Det skal de gøre i forbindelse med fx anvendelse af ny medicin. Derfor mener jeg, at vi som læger er tynget af kravet om evidens i vores arbejde med kvalitet.

Vi har dels brug for en evidensbaseret viden, en erfaringsbaseret viden og viden om hvordan man ændrer systemer.

Men alt for ofte fokuserer vi på den evidensbaserede side af sagen. Sig hellere ,why not?` i stedet for at kræve evidens hele tiden«, sagde Sir John Oldham.

Han strammede skruen og sagde, at »vores frygt for forandringer er den største forhindring for forbedring af sundhedsvæsenet«, og han fortsatte sin peptalk for vovelysten og entusiasmen med følgende Churchill-citat:

»En pessimist er en person, der ser vanskelighederne i mulighederne.

En optimist er en person, der ser mulighederne i vanskelighederne«.

»Det sværeste er at overbevise nogen om, at de skal forandre sig, når de synes, at de og hospitalet klarer sig godt i alle tænkelige kvalitetsparametre. Nogle gange er løsningen: bare gå i gang! Succes i sig selv er den mest overbevisende måde at advokere for noget over for personer, som ikke er parate til forandring. Jo flere der arbejder med kvalitetsforbedringer, des færre er angste for at gå i gang med det«, udtalte Sir John Oldham.

Han knyttede slutteligt en kommentar til »den mest undervurderede resurse i sundhedsvæsenet«:

»Alle i organisationen kan gøre en forskel. Somme tider er det de folk, som har svaret, som sjældnest er dem, der får spørgsmålet. Den mest undervurderede resurse i sundhedsvæsenet er ... sundhedspersonalet. Selvfølgelig er det godt med flere resurser, nye medikotekniske vidundere, flere speciallæger, flere alment praktiserende læger, men det er sundhedspersonalets indstilling og kompetence, som er det væsentligste«.

Glem ikke kulturen

Paul Plsek, konsulent med speciale i innovation og komplekse systemer, Paul Plsek and Associates, USA, lagde i sit indlæg vægt på personalegruppernes indstilling, adfærd og kultur som en afgørende væsentlig driver for forandring.

Plsek vurderede, at op mod 80 procent af alle forandringsprojekter i sundhedsvæsenet mislykkes eller ikke opnår de ønskede mål, og situationen bliver ikke bedre af, at sundhedsvæsenet efter hans mening var den mest konfliktsky organisation, han nogensinde havde stiftet bekendtskab med.

»Konflikter bliver typisk fejet ind under gulvtæppet og kun talt om på gangene og på toiletterne«, nævnte han.

For at skabe forandring i det komplekse sundhedsvæsen er der brug for at samtænke de tre byggestene for et nyt system: struktur, proces og kultur (adfærd, holdninger, følelser), og alt for ofte springer man sidste led over, fordi det er sværere at håndtere end struktur og proces, mente Paul Plsek.

Komplekse problemer er de vanskeligste. Simple og komplicerede problemer kan typisk løses med ny struktur og nye processer, men de komplekse kræver, at kulturen bearbejdes strategisk. At overføre et system til et andet i en kompleks organisation vil have lige så lille effekt som at fortælle lillebror, at han skal gøre som storebror, vurderede Paul Plsek.

»Man kan ikke tage et problem i ét sundhedsvæsen og løse det og overføre struktur og proces ufiltreret til et andet sundhedsvæsen. Det vil ikke fungere. Samme systemer og processer, stort set, men alligevel går det ikke helt som det skal.

Grunden til at mange forandringsprojekter mislykkes er, at vi behandler dem som komplicerede, men det er komplekse problemer«, understregede Paul Plsek.

»Vi kender alle ham, som vil lave en politik og en strategi for et område og sætte en komité op, når noget går galt. Men det går bare ikke alligevel. Det er faktisk et stort problem, når der er mennesker, som tror, at de har løsningen på et problem og ikke tager højde for, at der er tale om et komplekst problem og derfor ikke inddrager den kulturelle dimension med adfærd, holdninger og følelser«, nævnte Paul Plsek.

Han satte ideen på spidsen med følgende enkle eksempel:

»Forestil dig to afdelinger. Samme speciale, samme bemanding, udstyr, opgaver og resurser. Men i den første afdeling er de gode til at samarbejde, de kan lide hinanden, lytter og respekterer hinandens forskellige specialer og arbejds-opgaver. I den anden afdeling respekterer de ikke hinanden, lytter ikke, etc. Den første afdeling er selvfølgelig den mest effektive«.

De fem nøgleområder

Paul Plsek foreslog, at en afdeling, som for alvor ønsker at forandre sig, tager fat på følgende fem nøgleområder i organisationens kultur - suppleret med kildne, tankevækkende spørgsmål:

• Hvordan er forholdet mellem de respektive grupper blandt sundhedspersonalet? Fører samspillet mellem de forskellige dele af organisationen til mere energi og flere innovative ideer til forandring, eller bliver organisationen drænet for gode ideer?

• Hvordan bliver beslutninger til? Bliver beslutninger om forandringer taget hurtigt og af de folk, som ved mest om emnet, eller bliver forandringen presset ned gennem hierarkiet?

• Hvordan bliver magt defineret og brugt? Udøver individer eller grupper af personer magt på en positiv, konstruktiv måde til gavn for et fælles formål, eller er magten søgt og brugt primært for egen interesse?

• Hvordan bliver konflikter håndteret? Bliver konflikter og forskelligheder betragtet som muligheder til at opdage nye måder at arbejde sammen på, eller bliver de vurderet til at være negative og destruktive?

• Hvordan bliver læreprocesser understøttet? Er systemet naturligt nysgerrigt og indstillet på at lære mere om sig selv og hvordan man kan gøre det bedre, eller fremstår nye ideer som potentielt risikable og truende over for status quo?

Til det sidste punkt kunne Paul Plsek ikke nære sig for at knytte følgende kommentar:

»Hvad vil der mon ske, når I vender hjem fra denne konference med tre eller fire rigtig gode ideer, som kan forandre jeres organisation til det bedre? ,Nå, har I været til konference? Var det skægt? Her har vi arbejdet!` De siger næppe: ,det lyder spændende, fortæl os mere om det. Vi har brug for at lære mere på det her område!`«

Plseks guru

Plseks managementguru er en kvinde ved navn Mary Parker Follett (1868-1933), som forfattede sine værker i 1920'erne. Hans anbefaling til afdelingerne om at kaste sig over de førnævnte fem nøgleområder er direkte afledt af Parker Folletts teorier om grundlaget for forandring i en organisation.

Mary Parker Follett taler om det gensidige forhold: Alt, hvad der foregår i en organisation, er, at én person har noget at gøre med en anden. Alle organisationer er mønstre over relationer.

Hun arbejder også med situationens lov: Det skal ikke nødvendigvis være den øverste i hierarkiet, som træffer beslutninger. Men situationens lov afgør, hvem der vil være den rette til det. Den person, som er tættest på handlingen og med mest viden om problemet, er ofte den, som bør træffe beslutningen.

Parker Follett taler om magt med versus magt over: Magt er ikke dårligt. Du kan ikke ændre noget uden magt. Men spørgsmålet er, om magten bliver brugt over nogen eller med nogen.

Konstruktiv konflikt er den fjerde af hendes nøglebegreber: Enhver konflikt er en invitation til innovation.

Endelig er selverhvervet viden vigtig: Viden er ikke kun eksperternes bord. Den skal ikke kun transformeres gennem manualer, etc. Selverhvervet viden giver mere commitment.