Læge- og repræsentantskabsmødet

Kære Repræsentantskab. Kære minister og embedsmænd. Kære gæster og repræsentanter for pressen.

Velkommen til Lægemødet 2002. Det første Læge- og repræsentantskabsmøde, der er åbent for offentligheden begge dage. Det er vel meget passende i et år, hvor åbenhed og øget transparens også har været overskriften for mange af temaerne i sundhedsvæsenet. Udviklingen mod det transparente sundhedsvæsen er til vores tilfredshed foregået over en bred kam. Sundhedsvæsenet er blevet beskrevet som et isbjerg, hvor store dele ligger skjult under overfladen, hvor det unddrager sig beskuelse og kun tillader, at vurdering og bedømmelse sker på den lille del, der rager op af vandet.

Det er en utilfredsstillende situation, og Lægeforeningen kan kun være tilfreds med, at isbjerget nu kræves op af vandet, så dets sande kvaliteter og mangel på samme nu gradvist kommer til syne. Til gavn for patienterne og til gavn for os.

Kvalitetsdeklarationer

Vi har i det forløbne år set de første kvalitetsdeklarationer fra afdelinger, der selvdeklarerer på nettet. Det er begyndelsen på en udvikling, hvor patienterne får mulighed for at foretage deres valg på grundlag af andre kriterier end ventelister samtidig med, at de har muligheden for at kunne vælge mellem flere behandlingssteder.

Det får yderligere betydning, når patienterne den 1. juli får en lovsikret ret til at vælge et andet behandlingssted, herunder i den private sektor eller i udlandet, hvis amterne i området ikke kan tilbyde et rimeligt behandlingstilbud inden for en frist på to måneder.

Patienternes stilling

Den øgede transparens og de øgede valgmuligheder er en styrkelse af patienternes stilling, som Lægeforeningen sammen med forbruger- og patientforeninger længe har plæderet for. Det er ganske vist ikke helt i den form, som vi har foreslået, men effekten af det ligner meget.

Det er et ekstra incitament til amterne om at fjerne ventelister, fordi de ellers går glip af de ekstra bevillinger, som staten har givet, og samtidig vil de blive tvunget til at betale for behandlingen andetsteds.

Det lægger et ekstra pres på sygehusejerne til at rydde op i ventelisterne, som vi kun kan hilse velkomment. Vi anerkender naturligvis, at forudsætningen for, at projektet lykkes, også er en fornuftig økonomiaftale mellem stat og amter.

Et nyt klagesystem

Lægeforeningen har i PatientLægeForum et samarbejde med Forbrugerrådet og otte patientforeninger, og vi er enige om, at tiden nu er inde til at få reformeret klagesystemet, så det bliver mere enkelt at klage. Samtidig skal der være mulighed for at klage mere bredt, så man kan få bedømt, om et samlet behandlingsforløb har været tilfredsstillende, og om der er sket en tilsidesættelse af patientrettigheder. Vi ønsker samtidig, at alle afgørelser i klagesager bliver offentliggjort i anonymiseret form, så vi kan lære af det, der er foregået. Samtidig må det sikres, at patienter får den samme forsikringsmæssige dækning, uanset hvor i sundhedsvæsenet de bliver behandlet.

Nu ser det ud til, at der i Folketinget er enighed om at gøre noget ved forsikringsproblemet og samtidig lette adgangen til klage- og erstatningssystemerne. Det synes vi er godt. Men det giver ikke den bredde i klagemulighederne, vi har bedt om. Der bør være ét sted, hvor det kan konstateres, om et behandlingsforløb har været godt eller skidt - uanset, om der er tale om erstatning eller klage over sundhedspersoner. Det ligger både Lægeforeningen og patientorganisationerne stærkt på sinde, at det bliver indarbejdet i de kommende drøftelser.

Jeg kan så for Lægeforeningens vedkommende føje til, at det ligger os meget på sinde, at et nyt klagesystem også kommer til at yde de indklagede en retssikkerhed, som man må forvente i et moderne retssamfund. Vi må have mulighed for at anke afgørelser.

Ombudsmandens gennemgang

Folketingets Ombudsmand har i det forløbne år på eget initiativ gennemgået 60 sager vedrørende Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. Det er Ombudsmandens vurdering, at det nuværende klagesystem i det store og hele lever op til god forvaltningsskik. Denne positive bedømmelse skal naturligvis påskønnes, også af Lægeforeningen.

Vi er også tilfredse med Ombudsmandens tilkendegivelse af, at Patientklagenævnet ikke udvider klagesagerne til at omfatte nye forhold, som der ikke er klaget over.

Og vi er også enige med Ombudsmanden i hans kritik af klagebehandling omkring journalføring. Ombudsmanden sætter spørgsmålstegn ved det berettigede i, at Patientklagenævnet i sin bevisbedømmelse giver klagere medhold i, at de ikke er blevet informeret om selv de mest selvfølgelige forhold, hvis lægen ikke har journalført, at denne information er givet.

Vi har naturligvis taget Ombudsmandens positive vurdering af det nuværende klagesystem til efterretning, men det ændrer ikke ved, at Lægeforeningen ønsker et nyt og bedre klagesystem, end det vi har i dag.

De åbne miljøer

Tilbage til det transparente sundhedsvæsen. Åbningen af det lukkede kliniske miljø skal som sådan være den næste fase i processen med at få det omtalte isbjerg ud af vandet.

Allerede på Lægemødet for to år siden blev det besluttet at nedsætte en arbejdsgruppe, der skulle arbejde med emnet lægekultur og kollegialitet. Sidste år kom gruppen med en midtvejsrapport, der gav anledning til Lægemødets længste og mest intense debat. Siden har styregruppen og de to arbejdsgrupper arbejdet videre med emnet, og jeg ved, at der indimellem har været nogle meget ophedede og bramfri diskussioner. Det er et emne, der optager os meget. Vi er bevidste om, at en kulturændring på sundhedsvæsenets arbejdspladser er nødvendig.

Arbejdsgruppen har til dette Lægemøde udarbejdet et egentligt politikpapir om lægekultur og kollegialitet, og det vil blive drøftet særskilt senere på mødet.

Den lærende kultur

Det andet aspekt af åbningen af klinikkernes miljø er samfundets accept af, at der skabes en lærende kultur, så vi får mulighed for at lære af fejl og utilsigtede hændelser gennem indrapporteringssystemer, uden at blive ramt af en gold straffende kultur udefra.

I Sundhedsstyrelsens netop udsendte »national strategi for kvalitetsudvikling« lægges der op til, at systemer for rapportering af fejl og utilsigtede hændelser etableres allerede i år.

Det hilser vi velkomment, selv om vi fortsat mangler en præcisering af, hvordan systemet skal fungere, hvilke hændelser, der skal indberettes og, hvordan det sikres adskilt fra det sanktionerende system.

Strategioplægget

Oplægget til en national strategi om kvalitetsudvikling taler om fire satsningsområder:

• Patientindflydelse

• Patientsikkerhed

• Formidling af viden og åbenhed i systemerne

• Kompetenceudvikling

Det er fire områder, som Lægeforeningen fuldt ud kan bakke op om, og det er med særlig tilfredshed, at vi ser patientsikkerhed placeret som et satsningsområde. Det er kun lidt over et halvt år siden, at den første danske pilotundersøgelse blev publiceret og bekræftede, at vi havde helt de samme problemer, som undersøgelser tidligere havd e vist i andre vestlige lande som USA, Australien og Storbritannien.

Det betyder i korthed, at op mod hver tiende patient, der udskrives efter en somatisk indlæggelse, har været udsat for en utilsigtet hændelse, der i gennemsnit medfører syv ekstra sengedage. Sikkerheden er altså et stort problem, og det er prisværdigt, at de danske sundhedsmyndigheder har reageret så hurtigt og placeret forbedringen af patientsikkerheden højt på prioriteringslisten.

Fælles dansk model

Den nationale strategi for kvalitetsudvikling lægger også op til, at der inden udgangen af 2003 træffes beslutning om en fælles dansk model for kvalitetsvurdering. Et kvalitetsvurderingssystem kan tilrettelægges på det ambitionsniveau, som man nu ønsker, dvs. det kan lægges på så lavt et niveau, at alle kommer over stregen.

Men det kan også blive en løftestang for at højne kvaliteten ved, at der opstilles standarder, der virker udviklende for kvaliteten, og som kan få bygget kvalitetsredskaber direkte ind i den kliniske hverdag med krav om, at de pågældende afdelinger/sygehuse skal efterleve standarderne. Jeg mener, at det er en rigtig god idé at sigte efter det sidstnævnte.

Det akkrediteringssystem, som H:S valgte, har vist sig at være en fantastisk motor for forandring og et stærkt ledelsesværktøj. Med akkrediteringen satte H:S fokus på kvalitet, og i en hurtig og intensiv proces fik en række procedurer og rutiner en kvalitetsmæssig tiltrængt opstramning. Men i de lægelige miljøer har der været rejst tvivl om, hvorvidt Joint Commissions standarder, som danner grundlag for akkrediteringen, nu også var de helt rigtige. Man har følt, at kvaliteten af kerneydelsen - diagnostikken, behandlingen og plejen - ikke i tilstrækkeligt omfang var i fokus for akkrediteringsprocessen.

I Lægeforeningen har vi den holdning, at netop kvaliteten af kerneydelsen er det vigtigste at få beskrevet, udviklet og synliggjort. Det er simpelthen den vigtigste del af processen med at få isbjerget op af vandet.

Fælles målsætning

Så vi hilser det velkomment, at de fire nøgleaktører i kvalitetsudviklingsprocessen, H:S, Amtsrådsforeningen, Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet, i et notat har formuleret et fælles mål. Her opridses nemlig bl.a. to helt afgørende forudsætninger:

• En fælles dansk akkrediteringsproces for sundhedsvæsenet i hele landet

• Baseret på danske standarder for både det generiske og sygdomsspecifikke område.

Vi opfordrer nu de faglige miljøer til at gå ind i arbejdet med at udarbejde relevante faglige standarder, som kan danne grundlag for en dansk akkrediteringsproces i sygehusvæsenet. Betydningen af dette kan næppe undervurderes. Det drejer sig simpelthen om at beskrive det grundlag, som kvaliteten af sundhedsvæsnets indsats skal vurderes på.

Det har vist sig måske ikke at være så vanskeligt, som det i første omgang virkede. Flere danske projekter er allerede langt i beskrivelsen af modeller, der kan bruges ved udarbejdelsen af standarder, og lad mig nævne fire, der i enighedspapiret nævnes som leverandører af danske standarder:

• Den gode medicinske afdeling

• De kliniske databaser

• Referenceprogrammerne

• Det nationale indikatorprojekt

Også andre områder skal kunne inddrages i denne kvalitetsvurderingsproces, fx standarder for kompetenceudvikling, lægelig efter- og videreuddannelse, inspektorordningen og andre personalepolitiske forhold. Andre eksempler igen er standarder for indberetning, analyse, vurdering og feedback på utilsigtede hændelser. Der kan fastsættes standarder for ajourføring af ventetidsoplysninger, således at oplysningerne er valide og retvisende ved patienternes og de praktiserende lægers frie valg af sygehuse. Åbenhed og frit valg er kun interessant, hvis der er tale om frit valg på grundlag af aktuelle og ikke forældede oplysninger.

Kvaliteten i almen praksis

Der lægges op til, at almen praksis sektoren inddrages i det nye kvalitetsvurderingssystem. I første omgang ved, at kvaliteten af patientforløbene - inklusive den del af forløbene, der ligger hos egenlæge - vurderes. Almen praksis ønsker at deltage i arbejdet med udviklingen af kvaliteten og også i arbejdet med at synliggøre den. Det er der allerede en lang tradition for, og man vil med fordel kunne tage afsæt i de mange igangværende projekter inden for laboratoriemedicin, shared care, medicinordinationer, audits, patientevaluering mv. Det er oplagt, at almen praksis inddrages i og deltager i den nationale kvalitetsvurdering, for så vidt angår de fælles patientforløb.

Men man skal være opmærksom på - og der synes også at være forståelse for - at en model, der er bygget med henblik på sygehusvæsenet, ikke bare kan overføres til primærsektoren. Det må have afsæt i læger, der arbejder i sektoren. Almen praksis arbejder derfor med Amtsrådsforeningen og Sundhedsstyrelsen på at finde frem til den mest hensigtsmæssige måde for almen praksis at deltage i kvalitetsprocessen.

Dansk Selskab for Patientsikkerhed

På patientsikkerhedsområdet er Dansk Selskab for Patientsikkerhed en oplagt leverandør af standarder. Selskabet, som Lægeforeningen sidste år tog initiativ til at stifte, er kommet særdeles godt fra start. Dets medlemskab afspejler hele bredden af interesser omkring begrebet patientsikkerhed. Det er nu organisatorisk veletableret blandt andet takket være et økonomisk springbræt leveret af Apotekerfonden og en sekretariatsmæssig rodfæstning i H:S's enhed for patientsikkerhed.

Vi er glade for, at Kresten Philipsen har påtaget sig hvervet som formand. Det vil være en stor opgave for selskabet at udarbejde danske standarder med henblik på akkrediteringsprocessen, men vi mener, at selskabet råder over ekspertisen og de nødvendige kontakter.

Internationalt udbud

Der er lagt op til, at opgaven med at stå for selve akkrediteringen sendes i internationalt udbud. I den forbindelse må udbudsmaterialet udformes således, at vi ikke påtvinges at vælge en fiks og færdig udenlandsk model, men at vi kan indgå i en samarbejdsmodel med en eller flere udenlandske partnere og vælge til og fra i de udenlandske standarder samtidig med, at vi bevarer muligheden for at indbygge vores egne standarder, fx fra det Nationale Indikator Projekt og fra Den Gode Medicinske Afdeling.

Vi mener, at udenlandske udbydere skal tilpasse sig de standarder, der udarbejdes af de kliniske miljøer i Danmark, og Lægeforeningen bidrager gerne til, at der sker en koordinering af de forslag, der kommer ind. Vi vil følge processen nøje, korrigere og komme med forslag undervejs. I denne forbindelse forslår Hovedbestyrelsen, at der i Lægeforeningen oprettes et kvalitetsudvalg.

Fælles standarder for epj

I løbet af de næste fem år skal der gradvist indføres elektroniske patientjournaler i hele sundhedsvæsenet. Amterne og H:S har forpligtet sig til at anvende det fælles grundlag, som Sundhedsstyrelsen har udviklet. Det er helt afgørende for, at dette elektroniske hjælpemiddel, der blandt andet er den største enkeltforanstaltning til forbedring af patientsikkerheden, kommer til at fungere optimalt.

Fælles indberetningssted

Lige så vigtigt er det, at der oprettes et system med fælles national indberetning, hvortil alle væsentlige utilsigtede hændelser kan indrapporteres. Der står i den nationale strategi, at det skal gøres i år, og vi forventer i Lægeforeningen, at Sundhedsstyrelsen og ministeriet tager opgaven alvorligt. Den er meget vigtig.

Adgang til journaloplysninger

Den elektronisk e patientjournal må følges af en lovændring omkring journaloplysninger. Den større åbenhed må også udstrækkes til en lettelse i adgangen til at skaffe de relevante patientdata i behandlingssituationen. Den gældende lovgivning har en række ulogiske blokeringer i denne adgang, til skade for patienten.

Det er fx ikke muligt at få journaloplysninger fra et tidligere behandlingsforløb uden samtykke fra patienten. Vagt- og speciallæger kan ikke få adgang til centrale journaloplysninger hos egen læge, og henvisende læge kan ikke få oplysninger om afdøde patienter uden samtykke fra pårørende.

Konfidentialiteten og tavshedspligten ligger såvel Lægeforeningen, som patienterne meget på sinde.

Men patienterne forventer også med rette, at systemet er udstyret med en fælles hukommelse, der fungerer effektivt. Sikkerheden og kvaliteten af behandlingen skal ikke være afhængig af, at det rette papir altid er til stede (og læst) på det rette sted og på rette tidspunkt. Eller alternativt, at patienten selv holder styr på altid at aflevere alle de relevante oplysninger til alle de personer, de møder på deres odysseer gennem sundhedsvæsenet.

Forholdet til industrien

Et tilbagevendende problem mellem lægestanden og offentligheden er relationerne mellem lægerne og industrien. Også på dette punkt ønsker vi en større åbenhed. Vi ønsker en genforhandling af de nuværende aftaler omkring forskning og sponsorering. Og vi ønsker, at tvivlstilfælde for begge parter bliver behandlet i et fælles, uafhængigt nævn. Ikke som nu, hvor industrien bliver bedømt af Nævnet for Medicinsk Informationsmateriale og lægerne af et kollegialt organ. Det skaber grobund for mistænkeliggørelse omkring disse forhold.

En væsentlig del af problemet kunne løses ved, at alle sponsorerede arrangementer på forhånd blev godkendt af et uafhængigt nævn.

Vi er så tilpas frustrerede over vedvarende kritik på dette område, at hvis industrien og lægestanden ikke kan blive enige om, hvordan en sådan løsning kan etableres, må vi bede det offentlige om at påtage sig opgaven.

Der er til dette Lægemøde af et udvalg udarbejdet et oplæg til Lægeforeningens efteruddannelsespolitik, hvor bl.a. problematikken omkring samarbejdet med industrien bliver behandlet. Oplægget behandles selvstændigt senere.

Forskningspolitik

Der er også til dette Lægemøde udarbejdet et oplæg om Lægeforeningens forskningspolitik, der behandler problematikken om samarbejdet med industrien. Industriens andel af den samlede sundhedsvidenskabelige forskning er steget meget kraftigt de senere år. Da vi meget nødigt ser, at relevant forskning ikke kan gennemføres på grund af manglende økonomi, accepterer vi industriens voksende rolle. Men det understreger behovet for, at der er fuldstændig gennemsigtighed i samarbejdsrelationerne.

Der er ikke udsigt til, at det offentlige vil finansiere en større del af den lægevidenskabelige forskning og lægernes efteruddannelse, tværtimod. Regeringen har bebudet besparelser på den teoretiske del af den nye speciallægeuddannelse, endnu inden den rigtigt er kommet i gang. Det er ulogisk og vil forhåbentligt blive revideret i de kommende finanslovsforhandlinger.

Lægeetisk Nævn

Som udtryk for den usikkerhed, der præger spørgsmålet om sponsorering, opstod der tidligere på året en konflikt i Lægeetisk Nævn, der førte til, at den daværende formand trak sig. Der var tale om en sag, hvor en gruppe læger efter ansøgning fik bevilget medicoteknisk udstyr, betalt af en medicinalvirksomhed.

Det er Lægeetisk Nævns opfattelse, at det ikke er i strid med samarbejdsaftalen, når en privat virksomhed finansierer anskaffelse af udstyr til forsknings- eller behandlingsformål. Hvis det skal være tilfældet, skal samarbejdsaftalen ændres. Men vi finder, at læger, der modtager udstyr som sponsorat, vil gøre klogt i at medinddrage den administrative ledelse på afdelingen eller sygehuset, når dette sker med henblik på at afklare ejendomsforholdet og udstyrets anvendelsesområde.

Aktiv dødshjælp

Spørgsmålet om aktiv dødshjælp kom op igen i ugerne op til dette Lægemøde efter, at også Belgien har gennemført en lovgivning på området. Det skal være helt klart, at Lægeforeningen er imod, at der i Danmark gennemføres lovgivning i stil med den hollandske og belgiske. Den danske lovgivning giver allerede i dag mulighed for palliativ behandling, der evt. som bivirkning fremskynder tidspunktet for dødens indtræden, og der er mulighed for - eller måske rettere pligt til - at afholde sig fra udsigtsløs behandling.

Derimod er det ikke en lægelig opgave at foretage aflivning. Det er en læglig opgave at medvirke til, at døende mennesker kan tilbringe den sidste tid med værdighed og uden unødige smerter. Derfor er der ikke brug for mere lovgivning, men at rammerne for god palliativ behandling forbedres både i hjemmet, på hospice og på sygehusene.

Problemstillinger om flygtninge, asylsøgere

Lægeforeningen synes, det er en god idé at udvide tilbudet om helbredsundersøgelser til mennesker, der kommer her til landet, ikke kun flygtninge, men også fx familiesammenførte. Ved helbredsundersøgelsen skal der ikke kun fokuseres på infektionssygdomme. Det er mindst lige så vigtigt, at man bliver opmærksom på, om der er tale om torturofre, for derved at kunne tilbyde et relevant behandlingstilbud.

Der er imidlertid ingen sundhedsmæssig begrundelse for at afvige fra et krav om samtykke og indføre tvungen lægeundersøgelse af asylansøgere. Samme konklusion er Sundhedsstyrelsen kommet til i deres redegørelse vedr. smitsomme sygdomme.

Forbuddet mod insemination

Sundhedsministeren har nedsat en arbejdsgruppe, der skal se på spørgsmål vedr. kunstig befrugtning. Lægeforeningen håber, at det giver anledning til at fjerne forbuddet om lægers medvirken til insemination af lesbiske og enlige. Lægeforeningen og Sundhedsstyrelsen er enige om, at tilbuddet om kunstig befrugtning også kan gælde for hiv-inficerede. Risikoen for smitte af fostret kan elimineres og prognosen for hiv bedres til stadighed. Den lægelige opgave her er at informere patienten til et niveau, der sætter vedkommende i stand til at bruge sin selvbestemmelsesret.

Større ulighed

Regeringen har indført skattefrihed for arbejdsgiverbetalt behandling, både for præmier til private sygdomsforsikringer og for eventuel direkte arbejdsgiverbetaling.

Det kan kun opfattes som et vink med en vognstang om, at regeringen mener, at det fortsat er en god idé at tegne sygdomsforsikringer. Salgskurverne hos forsikringsselskaberne viser, at det også er blevet opfattet sådan. Lægeforeningen har fortsat den holdning, at det offentlige sundhedsvæsen skal være så godt, at det er økonomisk dumt at tegne forsikringer. Så sent som i april hørte jeg på en kongres sundhedsministeren give udtryk for en lignende opfattelse.

Derfor er det skattemæssige incitament til at tegne flere forsikringer dybt ulogisk og økonomisk uansvarligt. Udgifter til private sygdomsforsikringer øger ikke viljen til at betale en høj skat til det offentlige, og det kan på sigt gøre det vanskeligt at opfylde målsætningen med et offentligt sundhedsvæsen, der leverer ydelser af højeste kvalitet og til tiden. Ligesom regeringen mener vi i Lægeforeningen, at skattetrykket i Danmark er højt - højt nok til, at incitamenter til at tegne private forsikringer burde være overflødige.

Øget valgfrihed

Umiddelbart før dette Lægemøde kom regeringen med sit udspil til et moderniseringsprogram, »Velfærd og Valgfrihed«. Temaet i oplægget er øget valgfrihed for borgerne, og på sundhedsområdet, især frit valg mellem behandlersteder, også når det gælder almen praksis.

Lægeforenin