Længdevækst hos børn i astmabehandling

Astma er den hyppigste kroniske sygdom hos børn og forekommer hos 7-10%. Behandlingen af astma hos børn er forbedret betydeligt i de seneste årtier, og forebyggende behandling med inhalationssteroider anbefales som førstevalgspræparat i internationale retningslinjer [1, 2]. Inhalationssteroidbehandling er meget effektiv, og dosis på op til 400 μg/dag kontrollerer astmasygdommen hos > 90% af alle børn med astma [3].

Forebyggende behandling med inhalationssteroid er ikke kurativ, og mange børn har behov for langvarig behandling. Dette har ofte givet anledning til frygt for bivirkninger, især væksthæmning, som er en veldokumenteret bivirkning ved anvendelse af systemiske glukokortikoider [1]. I en nyere statusartikel i Ugeskrift for Læger [3] konkluderes det, at der ikke er nogen risiko for osteoporose og væksthæmning ved inhalationssteroidbehandlingen, og at daglige doser af inhalationssteroid på op til 200 μg ikke påvirker barnets vækst. Ved højere doser kan væksten i en periode forbigående mindskes, men man har ikke i nogen undersøgelser påvist, at voksenhøjden påvirkes af langvarig inhalationssteroidbehandling [3].

Det kan være vanskeligt at vurdere årsag(er) til væksthæmning, fordi der hos astmabørn fra 8-10-års-alderen og indtil puberteten ofte ses en forbigående nedsat væksthastighed pga. en fysiologisk betinget sen pubertet. Disse børn vil opnå en normal sluthøjde inden for deres genetiske potentiale (sluthøjde for drenge: (mors + fars højde)/2 + 6,5 cm, for piger: (mors + fars højde)/2 - 6,5 cm).

I en oversigtsartikel i Ugeskrift for Læger [4] nuancerer Gradman & Wolthers ovenstående udsagn om væksthæmning.

Risikoen for væksthæmning hos børn behandlet med inhalationssteroider afhænger af dosis, administrationsregimen (en eller to daglige doser), inhalationsform (spray eller tørpulver) og det specifikke steroid. Ved inhalation af steroider deponeres en stor del i oropharynx. De fleste inhalationssteroider har en udtalt grad af førstepassagemetabolisme i leveren, og den systemiske effekt skyldes derfor den del, der deponeres i og absorberes fra lungerne til det systemiske kredsløb. I overensstemmelse hermed er der f.eks. ikke påvist nedsat væksthastighed ved anvendelse af budesonid < 800 μg daglig som inhalationsspray via spacer, mens der er observeret væksthæmning med tørpulverbudesonid 400 μg daglig. Endvidere konkluderes det, at tørpulver-beclometason-dipropionat 300-400 μg og budesonid 400 μg daglig kan nedsætte højdevæksthastigheden med 20-25% i det første behandlingsår (ca. 1,5 cm). Lavere dosis af budesonid og fluticasonpropionat medfører ikke væksthæmning. Efter to års behandlingsvarighed er der fundet normalisering af væksten, og efter fire år var der ikke nogen effekt på højden [4]. Data på sluthøjde er generelt vanskelige at fortolke pga. metodologiske faktorer og især lav komplians, som der ofte ikke er gjort rede for i opfølgningsstudier.

I oversigtsartiklen [4] påpeges det, at den tilsyneladende normalisering af længdevæksten og normal sluthøjde efter langvarig inhalationssteroidbehandling måske ikke skyldes en tidligere antaget reduktion i det eksogene steroids systemiske effekt, men i stedet måske kunne forklares af den i flere studier påviste lave komplians (helt ned til 40-50%) med inhalationssteroider efter seks måneders behandling [4]. En lav komplians kunne være en medvirkende årsag til »normaliseringen af højdevæksten« under langtidsbehandling med inhalationssteroider (> 400 μg daglig). Forfatternes antagelse støttes af resultaterne i et etårigt studie med en permanent høj komplians og en uændret reduktion i underbensvæksthastigheden og højdevæksten i hele behandlingsperioden [5]. Ved langtidsbehandling med inhalationssteroid med en døgndosis på ca. 400 μg og derover kan der således være en risiko for væksthæmning, hvis den ordinerede dosis overholdes (kontinuerlig høj komplians).

Ud fra denne viden er det vigtigt at titrere inhalationssteroiddosis ned til laveste effektive dosis under kontrol af symptomer og sikring af optimal lungefunktion. Startdosis kan variere mellem 200 μg og 800 μg/døgn afhængigt af sværhedsgrad og præparat.

Ved utilstrækkelig effekt af anbefalet vedligeholdelsesdosis af inhalationssteroid bør man overveje følgende [1, 2]: 1) dårlig komplians/inhalationsteknik og 2) udsættelse for allergener, irritanter (tobaksrøg) og infektioner.

Hvis ingen af ovenstående faktorer kan forklare den utilstrækkelige effekt, må astmabehandlingen intensiveres med tillæg af langtidsvirkende β2-agonister og/eller leukotrienreceptorantagonister.

Korrespondance: Arne Høst , Børneafdelingen, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense.

E-mail: arne.hoest@ouh.fyns-amt.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet