Lærdommen fra Vioxx

Først og fremmest har professor, overlæge Kristian Stengaard-Pedersen holdt begejstringen, glæden og fascinationen intakt over den dybe indsigt, som jagten på de såkaldte COX-2-hæmmere har givet verden.

»Vi har jo noget uventet fået en indsigt på molekylærniveau i svulsters vækst og udvikling af Alzheimers demens, som vi måske ellers ikke ville have fået. Vi ved nu også mere om blodpropper end dengang. Og vi har fundet ud af, at de gamle gigtpræparater også har hjerte-kar-bivirkninger. Prøv at tænke på, hvor mange der bruger de her stærke smertestillende midler og har gjort det i årevis, og vi har ikke vidst en kæft om det. Gudskelov at vi også opdagede det«, siger Kristian Stengaard-Pedersen.

Det er seks år siden, at den globale medicinalgigant Merck trak gigtpillerne Vioxx tilbage fra verdensmarkedet. Det skete efter, at et studie havde dokumenteret, at patienterne havde to gange forhøjet risiko for hjerteanfald efter halvandet års behandling med Vioxx sammenlignet med placebo. Umiddelbart efter tilbagetrækningen væltede skeletterne frem. Blandt andet viste interne dokumenter, at sælgerne kort sagt fik besked på at ignorere lægers bekymringer om bivirkninger og at øge salget på trods. Samt at data vedrørende tre patienters hjerteanfald i et centralt studie var fraværende fra analysen på det tidspunkt, hvor firmaet sendte de sidste data til de amerikanske lægemiddelmyndigheder.

Men hvad kan man egentlig lære af Vioxx-skandalen? Var der tale om en helt særlig problemstilling, eller kan man drage nogle generelle erfaringer fra den?

Et brag af konkurrence

Når svaret skal findes, er det nødvendigt at trække en streg tilbage til den smertelindring, som gigtpatienter har længtes efter i hundredvis af år og fået fra pilebark og acetylsalicylsyre over prednisolon og NSAID'erne (de nonsteroide antiinflammatoriske stoffer).

Og ifølge en af landets ledende eksperter inden for reumatologi, Kristian Stengaard-Pedersen, der også er formand for Gigtforeningens forskningsråd, var Vioxx-skandalen både noget særligt - og et eksempel på nogle almengyldige træk inden for udviklingen og markedsføringen af globale lægemidler. For tæt forfulgt på markedet for stærke smertestillende præparater fik Vioxx konkurrence af Celebra. Det ene stof markedsført af Merck, det andet af Pfizer - begge firmaer nogle af verdens største globale medicinalvirksomheder.

»Verden forventede et brag af konkurrence mellem de to firmaer, og det brag kom også. Vi havde ledt efter et præparat, som kunne lindre smerterne, men uden at give mavesår, som de traditionelle præparater desværre giver. Da man så kom på sporet af coxib'erne og især de selektive COX-2-hæmmerne, så var det jo fantastisk. Der var så stor glæde over det hele verden rundt«, siger Kristian Stengaard-Pedersen og fortsætter:

»Og det var ikke bare lægerne, der var begejstrede. Patientforeningerne skubbede virkelig på, for at vi skulle udskrive de her meget hurtigt. Den fik hele skruen. Ligesom de er hurtige til at løbe efter den mindste bivirkning, så løb de altså også meget hurtigt efter de her piller. Alle gode kræfter trak i retning af den massive udbredelse, de her præparater fik. Men der har nok også været nogle shareholders, der var begejstrede for pengene og gerne ville se indtjening for den investering, de havde foretaget. Når den begejstring så kobles med, at de her globale markedsføringsafdelinger ruller sig ud, så kan man i hvert fald i bagklogskabens klare lys konstatere, at så gik det nok lige hurtigt nok. Myndighederne, der godkendte studierne som grundlag for markedsføringen, og de etiske komiteer, der sagde god for forsøgene, lugtede jo ikke lunten«, siger Kristian Stengaard-Pedersen.

Ikke helt fine i kanten

Til historien om Vioxx hører, at et af de centrale studier - VIGOR-studiet - blev publiceret i New England Journal of Medicine (NEJM). Og Celebra, som var det konkurrerende produkt, blev markedsført, efter at CLASS-studiet blev publiceret i the JAMA.

»De to tidsskrifter har høj troværdighed. Så måtte det jo være i orden. Det ene havde en førsteforfatter, som var en stor kanon på det tidspunkt. Og jeg troede da på det, der stod i JAMA og NEJM«, siger Kristian Stengaard-Pedersen.

Tidligt var der tegn på, at Vioxx kunne give problemer for hjertet, men det fund blev forklaret med, at naproxen, som Vioxx var blevet målt mod i studiet, havde en særlig gavnlig effekt, hvad angår påvirkningen af hjerteblodpropper.

Siden kom det også frem, at hvis CLASS-studiet, der offentliggjorde resultater efter seks måneder, havde offentliggjort data fra 12 måneder, havde bivirkningsprofilen været en hel anden.

»Det er jo en af de ting, der ikke var helt fine i kanten. Men vi fik jo ikke serveret den fulde sandhed; det kan vi se i dag«, siger Kristian Stengaard-Pedersen.

Som forsker var han selv med til et firmasponsoreret studie med 800 patienter, der fik Celebra. Han er stadig stolt af det, og det endte som artikel i et anerkendt tidsskrift med ham som førsteforfatter.

»Men det løb kun i seks måneder, og jeg anede ingen uråd. Havde det løbet i længere tid, havde vi set en anden bivirkningsprofil. Men hvem vil betale for det? Den viden om bivirkninger - at de sjældne først dukker op efter nogle år og i meget store populationer - den har vi jo kendt i årevis. Ligesom vi ved, at effekten også kan forsvinde efter nogle år. Begejstringen over den biologiske udvikling ender altid med at sejre over skepsis, men det er derfor, jeg spørger: Hvorfor skal det gå så hurtigt med at få nye præparater markedsført?«, siger professoren og fortsætter:

»Jeg kan da godt bagefter have det lidt skidt med at have været en del af den markedsføring. Jeg synes jo selv, jeg havde høj troværdighed, når jeg holdt foredrag for patienter og på kongresser om de her ting. Men jeg kunne jo kun tale ud fra det materiale, der var til rådighed, og det kom fra firmaerne. I dag kan jeg godt se, at jeg rent faktisk ikke var troværdig. Det er der, ordet ,ydmyg` kommer ind. Alle var med - og alle var forkert på den. Når der nu kommer nye lægemidler, så ender vi i dag med at skrive meget stramme indikationer, hvor medicinen kun skal gives til de hårdest medtagne og ikke for hurtigt. Den ydmyghed har jeg fået fra COX-2-lærdommen. Vi skal ikke bare have begejstringen. Vi skal have den langvarige dokumentation for både effekt og bivirkninger«.