Laparoskopisk operation for hernia incisionalis

Hernie efter laparotomi er hyppigt forekommende, og hyppigere efter vertikal end horisontal incision. Tilstanden er formentlig underbehandlet i Danmark, da åben operation for ventralhernie traditionelt anses for at være behæftet med en række alvorlige komplikationer [1]. Laparoskopisk operation har flere teoretiske fordele end åben operation og anvendes i stigende omfang. Der introduceres stadig nye net til intraperitonealt brug, men evidensen for valg af operationsmetode og mesh- type er fortsat sparsom, ligesom effekten af operation på smerter og rekonvalescens mangler afklaring.

Ved åben operation bør man anvende mesh (frem for simpel suturering af defekten) ved en diameter af brokporten større end 3 cm [1]. Der foreligger kun tre randomiserede studier med åben versus laparoskopisk operation [2-4]. Studierne er små med henholdsvis 66, 60 og 46 patienter, men de viser, at der er fordel ved laparoskopisk operation med hensyn til indlæggelsestid og komplikationer (specielt sårrelaterede infektiøse komplikationer) frem for åben operation. I undersøgelserne af Carbajo et al [3] og Barbaros et al [4] blev der fundet signifikant forskel i recidivrater til fordel for laparoskopisk operation (henholdsvis 0% vs. 7% og 0% vs. 4%). I en metaanalyse fra 2002 vedrørende laparoskopisk vs. åben operation med mesh konkluderede man, at der var færre komplikationer og kortere indlæggelsestid ved laparoskopisk operation [5]. Øvrige parametre som smerter, fisteldannelse, rekonvalescens, recidivrate og valg af mesh er ikke vurderet. Effekt af kirurgens erfaring kan tænkes at have påvirket resultaterne.

I flere deskriptive serier med åben mesh- operation har man rapporteret om fistler og alvorlige infektiøse komplikationer. Det er bemærkelsesværdigt, at der i den samlede litteratur kun er rapporteret om fire tilfælde af fisteldannelse efter laparoskopisk operation og en frekvens af mesh- infektion, der nødvendiggjorde fjernelse af mesh'en , på 0,5-1% sammenlignet med en frekvens på 6-10% for åben operation med net. Man har ikke i nogen sammenlignende studier undersøgt betydningen af valg af mesh for udvikling af komplikationer. I dette nummer af Ugeskrift for Læger beskrives forekomst af adhærencer til mesh'en efter tidligere laparoskopisk operation for incisionalhernie. Der er imidlertid en række faktorer, der er helt uafklarede. Det er således uvist, hvorvidt adhærencer til mesh'en har en klinisk betydning, ligesom det ikke vides, om adhærencerne er til mesh'en eller til for eksempel de anvendte fiksationsskruer (tacks ).

Operation for incisionalhernie har traditionelt været mindre prestigefyldt for kirurger end diverse større operationer. Man er derfor i den kirurgiske uddannelse blevet eksponeret tidligt for denne type kirurgi. Udviklingen af den laparoskopiske operationsmetode er i disse år med til at flytte operation for incisionalhernie til kirurger med et højere uddannelsesniveau, idet den laparoskopiske dissektion af adhærencer og manipulation af specielt de store mesh'er kræver en del laparoskopisk træning. Det er derfor helt relevant at diskutere centralisering også for et traditionelt »lavprestigeområde« som operation for incisionalhernie, idet ikke alle kirurger kan uddannes til at varetage laparoskopisk operation for incisionalhernie på højt niveau.

Det er tydeligt, at der er en lang række uafklarede problemstillinger vedrørende operation for incisionalhernie. Hvem skal opereres? Hvilken operationsmetode skal der anvendes? Hvilken mesh ? Hvilken fiksationsmetode? Som nævnt er langtidseffekten af laparoskopisk operation for ventralhernie uafklaret. I denne forbindelse er det særdeles positivt, at Dansk Herniedatabase har inkluderet operation for ventralhernie i den fremtidige dataindsamling. Det vil derfor formentlig være muligt at besvare nogle af disse spørgsmål inden for en overskuelig tidsperiode, såfremt den prospektive dataindsamling suppleres med veltilrettelagte randomiserede kliniske undersøgelser. Indtil der foreligger yderligere valide data, synes det på baggrund af den om end sparsomme evidens at være rimeligt at anbefale laparoskopisk adgang ved operation for incisionalhernie med brokport større end 3 cm, såfremt teknikken beherskes.

Korrespondance: Jens Ravn Eriksen, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D, Gentofte Hospital, DK-2900 Hellerup. E-mail: jravn@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Jacob Rosenberg har modtaget økonomisk støtte til forskning fra en række firmaer, som sælger udstyr til laparoskopisk kirurgi.