Skip to main content

Lean for læger

Journalist Bente Bundgaard, bbu@dadl.dk

5. okt. 2007
6 min.

Ventetidsgaranti på en måned. Allehånde pakker til hurtig udredning og behandling. To pct. produktivitetsforbedring i den årlige økonomiaftale. Konkurrence. Personalemangel. Der er nok af årsager for landets hospitaler til at se nærmere på begreber som produktivitet, arbejdsgange og effektivisering.

Og nu, hvor myndighederne er begyndt at registrere og ikke mindst sammenligne den slags, er der endnu et incitament. For nu kan man på lange lister se, at f.eks. Silkeborg Centralsygehus i 2005 havde en produktivitet på 14 pct. over landsgennemsnittet, mens f.eks. Bornholms Centralsygehus kun nåede op på 80 pct. af landsgennemsnittet [1].

Det skorter da heller ikke på eksempler på tiltag. Mange af dem adopteret fra eller inspireret af industriens lean-program [2].

På Gentofte Hospital er lean-arbejdet integreret i det almindelige planlægningsarbejde. Specialkonsulent Lene Ørsted Andersen fra administrationen siger, at noget af det første, hospitalet gik i gang med, var at gå dagkirurgisk afsnit igennem.

»Fredag efter lukketid satte vi os i tre-fire timer og gik ned i en masse detaljer sammen med personale fra udvalgte faggrupper på afsnittet. Hvordan var forløbet fra patientens sted? Hvordan foregik indkaldelse, booking, administration, forberedelse og operationsforløb, til patienten var ude igen? Og hvordan var udskrivningsprocedure, administration og afslutning?«, fortæller hun.

De kiggede først og fremmest på en hyppig intervention - nemlig kirurgisk abort - og lavede en værdistrømsanalyse, som det hedder i lean-terminologi. Den viste, at der var 32 trin i processen, hvor ansvaret skiftede plads - og hvor der potentielt var risiko for fejl. Det blev ændret til 19 trin.

Det blev bl.a. også gennemført som led i lean-processen, at bookingen til operation fra fem ud af seks specialer blev centraliseret på dagkirurgisk afsnit, så man fik bedre overblik over ressourcerne og bedre kunne udnytte kapaciteten.

Når patienterne i de respektive ambulatorier er indstillet til operation, går de nu som noget nyt selv direkte hen på dagkirurgisk afsnit med deres journal under armen for at få booket en operationstid med det samme. Det betyder, at de selv har indflydelse på, hvornår de kommer til. Det eliminerer tidkrævende frem og tilbage-kommunikation - som tidligere fandt sted pr. brev - for at finde en tid, der kan passe. Og den nye procedure har allerede reduceret aflysninger og udeblivelser væsentligt.

Gentofte er ikke alene. Odense Universitetshospital har sat lean i søen for hele hospitalet - se separat artikel - og masser af andre steder er man i gang i mindre målestok. Danske Regioner har et lean-netværk, der forsøger at brede viden om projekter og resultater ud, og en forespørgsel, som Ugeskriftet sendte ud på det webbaserede lean-forum om projekter i sundhedsvæsenet, genererede svar fra Bornholm over Fyn til Farsø.

I den »Rundrejse i det Danske Sygehusvæsen«, som statsministerens personlige repræsentant, Erik Juhl, netop har foretaget, er der adskillige eksempler på kvalitetsforbedringer af lean-typen - eller noget, der ligner. For lean er blot en model - der findes andre måder at bringe praktisk sans og sund fornuft i spil på sygehusene.

Ændrede forudsætninger

Men ting kan også gå skævt. Da billeddiagnostisk enhed på Helsingør Sygehus - nu en del af Nordsjællands Hospital - startede et lean-pilotprojekt i 2004, steg produktiviteten med hele 25 pct. på kun fem uger. Det svarer til, at 504 patienter flere på årsbasis kunne blive scannet end før, så det var ikke så sært, at ventetiderne faldt. Hvor der i juli 2004 var fem ugers ventetid på at komme til det første ambulante besøg, var ventetiden reduceret til en uge i januar 2005.

Men i starten af 2007 så billedet helt anderledes ud. Nu var der en ventetid på 15 uger.

»Der var rigtig meget, der skred i forudsætningerne. Inputtet blev større, case mixet blev anderledes, antallet af læger faldt, og der var heller ikke så mange sekretærer. Der var også uudnyttet kapacitet på nogle af skannerne dengang, og det er der ikke mere«, forklarer lederen af billeddiagnostisk afdeling, Carsten Hædersdal, som kom til efter, at lean-projektet var blevet sat i gang.

Efter hans mening er lean et udmærket tiltag, men det skal tilpasses sundhedsvæsenet.

»Alle ved, at der ikke er noget galt med tankerne i lean. Men det kan være svært at trække ned over patientforløb, fordi de ikke er ens«, siger han.

»Vi kunne godt tænke os det gjort på en lidt anden måde - mere selvstyrende«, siger han.

Ledelse og atter ledelse

En anden og helt central forudsætning, når man indfører effektiviseringstiltag, er ledelse.

»Man kan sagtens nå gode resultater på kort sigt, men det er vanskeligt at fastholde. Det har noget at gøre med den måde, man driver ledelse på«, siger John Johansen, professor ved Aalborg Universitets Center for Industriel Produktion.

»Man skal følge op og vedligeholde. Hvis man ikke fastholder, så løber det tilbage i den gamle gænge«, siger han.

Formår ledelsen at fastholde nye og kontinuerlige forbedringer, kan der til gengæld også høstes store fordele. Både i form af nemmere arbejdsgange for de ansatte og f.eks. kortere ventetider for patienterne.

Men finansielt er argumentet mindre klokkeklart. Ganske vist er lean og andre effektiviseringsmetoder ikke egentlige spareprojekter. Ikke mindst i sundhedsvæsenet har de som regel bedre forhold for arbejdstagerne og bedre service for patienterne som fokus.

Men økonomiske incitamenter har det med at virke - og hvorfor skulle enheder såsom et hospital være anderledes?

»Man burde anvende lean på samfundsøkonomien ud fra en total betragtning«, siger Jens Nordman fra konsulentfirmaet Valcon, der er med til at gennemføre talrige lean-projekter i sundhedsvæsenet.

»Det bør være sådan, at hospitaler fuldt ud kan høste frugterne af deres egne produktivitetsforbedringer. Det er afgørende for medarbejdernes motivation for at arbejde med løbende forbedringer i det lange løb, som får en direkte positiv indflydelse på deres egen hverdag. Der skal en ændring af incitamentsstrukturen til«, siger han.

Samtidig er det et åbent spørgsmål, om det altid er hensigtsmæssigt at belønne meraktivitet på hospitalerne - hvad enten gevinsten ender på afdelingsniveau eller på selve hospitalets niveau, hvor aktivitetsbestemt finansiering via DRG-taksterne udgør en del af det økonomiske fundament.

Alt andet lige er det samfundsøkonomisk billigere at holde patienterne væk fra hospitalerne, så meget det overhovedet kan lade sig gøre.

Regeringen lægger da også i sin kvalitetsreform op til en »udvikling, så taksterne kan understøtte den mest omkostningseffektive behandling, herunder understøtte omlægning til ambulant behandling«, som der står.

Men i det omfang, hospitalerne »tjener« på effektivisering, er der forskellige måder at bruge pengene på. Der findes eksempler på, at individuelle afdelinger får tilført ekstra penge, når de bliver mere effektive på en måde, der kan måles. Og dermed kan de se en direkte effekt.

»Her står 55 pct. af det, der kan opgøres som gevinst, til afdelingens egen rådighed. De må selv bestemme, hvad de vil bruge det til - det kan f.eks. være forskning og udvikling«, siger områdedirektør Jens-Otto Jeppesen fra Odense Universitetshospital.

»De resterende 45 pct. må de også bestemme over, men ikke uden at snakke med os. Vi har en udviklingsprofil over fem år, og vi vil gerne drøfte med afdelingerne, hvordan vi kan gå i den retning«, siger han.


Referencer

  1. Løbende offentliggørelse af produktivitet i sygehussektoren - anden delrapport. Danske Regioner, H:S, Finansministeriet, Sundhedsstyrelsen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2006.
  2. På sporet af spildtiden. Ugeskr Læger 2006;168:1734.