Mere beslutningsmagt på afdelingerne vil være en god medicin mod den tiltagende systemtænkning på sygehusene. Interview med tre ledende overlæger.
I et interview med Ugeskrift for Læger retter Leif Vestergaaard Pedersen, der er direktør i Kræftens Bekæmpelse og har mange års erfaring som topadministrator i sundhedsvæsnet, en skarp kritik af udviklingen på sygehusene.
Systemtænkning og budgethensyn fylder så meget, at der er fare for, at lægernes beslutninger bliver præget af det i en grad så det lægefaglige bliver sekundært, siger han. Han mener også, at beslutningerne træffes for langt væk fra den lægefaglige virkelighed på afdelingerne.
Ugeskrift for Læger har viderebragt de synspunkter til tre ledende overlæger på tre hospitaler og bedt dem forholde sig til dem.
Anne Kaltoft, ledende overlæge på Aahus Universitetshospital, afdeling for hjertesygdomme. AUH har netop vedtaget en ændret organisationsform, som bl.a. indebærer at centerledelserne fjernes.
”Jeg kan genkende, at afdelingsledelsen ofte befinder sig i et dilemma, i og med at vi skal balancere mellem en økonomisk-administrativ styring ovenfra og så vores faglige indsigt i, hvad der er den bedst mulige udredning og behandling. Sundhedsvæsenet er blevet tiltagende opdelt i sektorer og siloer og vi er underlagt en stram styring, der primært er drevet af økonomi og kontrol.”
Er det rationaler, som du som ledende overlæge har overtaget i din styring?
”Jeg overtager dem ikke. Men jeg er meget bevidst om, at jeg skal agere i et system, hvor de rationaler er gældende.”
Forekommer det, at man på afdelingerne må gå på kompromis med det lægefaglige, så det ikke altid bliver patienten først?
”Jeg synes ikke, vi går på kompromis med fagligheden. Men nogle gange med den patientoplevede kvalitet eller med det godt sammenhængende forløb. Så kan vi være så pressede at vi giver køb på noget af den service, patienterne får.”
Anne Kaltoft giver et eksempel fra en situation, hvor hendes afdeling skal behandle flere patienter, men med det samme antal senge.
”Så forsøger jeg at gøre patientforløbene hurtigere. Det kan ske ved at patienter, der skal opereres, må stå op kl. 4 om morgenen for at komme ind samme dag, fastende og renvaskede, hvor vi normalt tilbyder dem at komme ind aftenen før.”
Vil du gerne have en anden struktur så beslutningerne kommer tættere på klinikken?
”Ja, helt bestemt. Det er vi formentlig på vej til her på hospitalet, hvor vi netop har fået en ny struktur. Afdelingsledelserne skal have mere ledelsesrum og vi skal en stærkere dialog, så topledelsen i højere grad kan bygge på afdelingsledelsernes input.”
Vil du gerne have mere selvstyre?
”Ja, jeg tror, det vil styrke den samlede ledelse af hospitalet. Topledelsen skal beskrive et fuldstændig klart grundlag for de værdier og principper, vi styrer efter. På den baggrund skal afdelingerne gives frihed til at træffe beslutninger og tid til at udøve ledelse.”
Hvad ville du bruge den frihed til?
”Jeg vil fx gerne forbedre patientforløbene. Det vil også kræve en ændret incitamentsstruktur og økonomi, hvor vi kan planlægge på tværs af afdelingerne uden at det går ud over nogen afdelings budget. Hvis et tværgående patientforløb fx i dag bliver omlagt, sådan at min afdeling påtager sig en større opgave og en anden afdelings blev mindre, så er det sådan at naboens afdeling får en gevinst ved det, mens min bliver straffet. Det bør være sådan, at hvis summen er positiv, så skal det ikke gå ud over et afdelingsbudget.”
Er det hvad AUH er på vej til?
”Det håber jeg. Jeg håber, den nye struktur vil føre til reelt ændret ledelse. Men nu skal den nye topledelse jo lige i gang”.
Ledende overlæge Ejler Ejlersen, Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus:
”Egentlig genkender jeg ikke problemerne. På Vejle Sygehus ser det anderledes ud. Her har afdelingsledelsen fri dispositionsret over økonomien – når blot vi kan stå inde for at vi har sat patienten først. Vi har ikke stået i en situation, hvor vi har måttet fx prioritere eller rationere medicin til en patient, som vi vurderer, vil have gavn af det.”
”Vi får ros, hvis vi fx laver om på patientforløb, sådan så patienten skal komme færre gange ind på sygehuset. Det betyder færre penge til sygehuset – pga takststyringen – men bedre forløb for patienten.”
”Vi har en kultur på afdelingen, der afspejler ledelsens budskab til os: Hvis I gør det bedst muligt for patienten, står vi på mål for det. Kommer sygehuset til at mangle penge, er det sygehusledelsens problem, ikke afdelingsledelsens”.
Oplever du aldrig, at du som leder må styre efter andre rationaler end de lægefaglige?
”Nej. Efter min opfattelse er hele organisationen gennemsyret af, at det handler om, hvad der er bedst for den patient, jeg sidder over for”.
Det fungerer?
”Helt bestemt. Og det betyder, at jeg kan koncentrere mig mere om kvalitet end økonomi.”
Den 1. januar i år blev de medicinske afdelinger på Vejle Sygehus fritaget fra 2 pct. produktivitetskravet.
”Efter det er kvalitet kommet længere op på dagsordenen. Det sker fx ved at synliggøre vores resultater, vi har fx en tavle, hvor vi slår vores fejl op, så alle kan se det. Vi fortæller også, hvordan det går med at ajourføre FMK. Der er ingen oppe fra, der siger, at vi skal løbe stærkere eller have flere patienter. Det gør det nemmere at arbejde for kvaliteten. Ledelsen har lagt op til, at hvis vi kan argumentere for, at et initiativ er med til at sætte patienten først, så kan man bruge pengene på det.”
Synes du, at beslutningerne bliver truffet langt væk?
”Nej. En del af ledelsesfilosofien er, at problemerne bliver løst så langt nede ad kommandovejen som muligt. På min afdeling har vi totalt selvstyre og vi har på afdelingsplan den samme filosofi. Det er nyt. Løsningen på problemerne skal foregå blandt medarbejderne og vi bliver dagligt overraskede over, hvor initiativrige og innovative, medarbejderne er.”
Kommer patienten altid først?
”Nej. Regionerne har rejst nogle betalingsmure mellem sig og vi kan blive udfordret af specialeplanen. Vejle Sygehus ligger fem km fra grænsen til Region Midtjylland. Skal en patient have højtspecialiseret behandling, skal det foregå i Odense. Med mindre patienten meget klart siger, at han eller hun hellere vil et andet sted hen, bliver det OUH. Det kan godt være uhensigtsmæssigt for patienten.”
Klinikchef på Rigshospitalets gynækologiske klinik, Lene Lundvall:
”De øverste styringslag er meget præget af politik, økonomi og budget. Det er de store linjer – og jo tættere det kommer i nærheden af os, det mere bringer vi patientperspektivet ind. Men det kunne godt bringes endnu mere ind.”
”I min stilling er man meget bevidst om budget hele tiden. Og jeg skal hele tiden holde fast i det lægefaglige. Jeg plejer at sige at bliver jeg taget i at styre efter noget andet, bør jeg ikke have mit arbejde mere. ”
”Jeg synes, systemtænkningen fylder for meget. Vi har fået en meget lille patient og et meget stort system.”
”Den individuelle tankegang, hvor man forsøger at gøre det, der er bedst for den enkelte patient hænger ikke sammen med systemtankegangen, der ødelægger det individuelle hensyn. Man måler ikke på, om det var en god patientoplevelse, fordi vi tog hensyn til noget bestemt, men om vi overskred med en enkelt dag.”
Synes du beslutningerne bliver truffet for langt væk?
”Der er mange styringslag i systemet, der diskuterer beslutningerne, og der er meget langt før diskussionen rammer sådan nogen som mig. Der bliver taget mange beslutninger undervejs og jeg er den første, der kan sige, hov, det her er måske ikke en god ide fra en lægefaglig betragtning. Så ja, der bliver taget beslutninger meget langt fra afdelingen, hvor kerneydelsen foregår”.
”Jeg synes i det hele taget, at der er bygget alt for meget udenoms staffage, som der skal måles på, oven på sygehusets kerneydelse – at stille en diagnose og behandle syge mennesker. Jeg bruger en stor del af min tid på at svare alle mulige opad i systemet, sjældent sundhedsfaglige personer, på disse udenomsting. Og jeg ved ikke altid, hvad der sker med det i den anden ende.”
