Loopdiuretika bedrer diuresen, men ikke nyrefunktionen hos den intensive patient med akut nyreinsufficiens

I dette nummer af Ugeskrift for Læger beskriver Sørensen et al [1] den manglende evidens for en nyreprotektiv effekt af loopdiuretika ved akut nyreinsufficiens. Forsøg på at opretholde en diurese over 1 ml/ kg/time ved hjælp af furosemid hos intensivpatienter kan være associeret med uønskede bivirkninger i form af store diureser med potentiel kredsløbsinstabilitet til følge.

Incidensen af akut nyreinsufficiens hos patienter med alvorlig sepsis varierer mellem 16% og 51%. Trods bedre understøttende behandling og kontinuerlig nyreerstatningsbehandling er mortaliten hos kritisk syge patienter med akut nyreinsufficiens fortsat omkring 50%. Selv en let grad af akut nyreinsufficiens er forbundet med øget mortalitet. Nonoligurisk akut nyreinsufficiens har en lavere mortalitet. Det er derfor fristende ved hjælp af furosemid at forsøge at konvertere oligurisk akut nyreinsufficiens til nonoligurisk akut nyreinsufficiens. En bevaret diurese gør væskebehandlingen lettere, og anvendelse af furosemid øger diuresen. Denne åbenbart synlige effekt af furosemid inducerer en følelse af terapeutisk succes, og derfor anvender mange intensivlæger ofte furosemid ved akut nyreinsufficiens. I teorien burde loopdiuretika have en beskyttende effekt på nyrernes tubulusceller pga. nedsat iltforbrug, men denne effekt er ikke blevet observeret i kliniske undersøgelser. Der er således intet, der tyder på, at man ved furosemid kan konvertere en oligurisk akut nyreinsufficiens til en nonoligurisk akut nyreinsufficiens. Anvendelse af store doser furosemid er associeret med ototoksicitet og hypokalæmisk induceret arytmi. Endvidere mister man værdien af timediureserne som et mål for hydreringsgraden.

Undersøgelser af akut nyresvigt ved hjertekirurgi og efter behandling med nefrotoksiske medikamina har vist, at væskebehandling alene har en bedre nyreprotektiv effekt end væskebehandling suppleret med furosemid.

I de få randomiserede undersøgelser, der er udført med kritisk syge intensivpatienter, har man ikke kunnet påvise nogen gavnlig effekt af furosemid ved akut nyreinsufficiens. Der er inden for de senere år udført to observationsstudier af effekten af furosemid på akut nyreinsufficiens hos kritisk syge patienter. I det ene studie var anvendelsen af furosemid hos intensivpatienter med akut nyreinsufficiens associeret med signifikant øget risiko for mortalitet og manglende genvindelse af nyrefunktionen. I det andet observationsstudium kunne man ikke signifikant påvise denne effekt, men oddsratio for mortalitet indikerede en skadelig effekt af furosemid. I to nyligt gennemførte metaanalyser af effekten af furosemid til akut nyreinsufficiens hos kritisk syge patienter blev der ikke påvist nogen gavnlig effekt af furosemid, men måske en øget risiko for bivirkninger. I et review fra 2007 af Sampath et al [2] konkluderede man, at loopdiuretika var associeret med en øget risk ratio for mortalitet. På basis af litteraturen er der intet, der tyder på, at furosemid bedrer nyrefunktionen eller overlevelse ved akut nyreinsufficiens.

Akut nyreinsufficiens hos kritisk syge intensivpatienter behandles i dag med nyreerstatningsbehandling. Furosemid bedrede ikke genvindelse af nyrefunktionen efter nyreerstatningsbehandling. Uchino et al [3] fandt, at døgndiuresen under nyreerstatningsbehandling var den bedste prædiktive parameter for genvindelse af nyrefunktionen. Såfremt døgndiuresen var større end 400 ml, kunne mere end 80% af patienterne ophøre med nyreerstatningsbehandling. Anvendelse af furosemid under nyreerstatningsbehandling slørede den prædiktive værdi af døgndiuresen [4].

Såfremt man vil forsøge at stimulere diuresen med furosemid hos en patient med oligurisk akut nyreinsufficiens, bør dette monitoreres tæt og afsluttes hurtigt, hvis der ikke er nogen effekt på diuresen.

Korrespondance: Palle Toft, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling V, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C. E-mail: palle.toft@ouh.regionsyddanmark.dk Interessekonflikter: Ingen