Masser af succes

For Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD) indtraf ved årets start en utilsigtet hændelse:

Forstoppelse.

Verdens første nationale enhed for opsamling og evaluering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet, som med slet skjult stolthed blev oprettet den 1. januar 2004 af Sundhedsstyrelsen, var stoppet til med tusinder af rapporter om utilsigtede hændelser og måtte lukke for indtaget af rapporter.

Krisen blev dog hurtigt løst efter et medievindstød foranlediget af kritiske artikler på hjemmesiden Altinget.dk Styrelsen styrkede herefter patientsikkerhedsenheden med halvandet årsværk, en fordobling af det eksisterende mandskab - og databasen blev hurtigt åbnet for indberetninger.

Der er ingen tvivl om, at der er en kulturændring i fuld gang på hospitalerne. Det vidner lysten til at indberette om og mange positive tilkendegivelser fra risikomanagers. Angsten for at indrømme fejl hos sundhedspersonalet har været overvurderet. Spørgsmålet er, om Sundhedsstyrelsen har været opgaven voksen med etableringen af Dansk Patientsikkerheds Database.

MRespons vigtigst

I WHO's guidelines for systemer til rapportering af utilsigtede hændelser, som bl.a. er udarbejdet af en af patientsikkerhedens grand old men professor Lucian Leape, Harvard University, er hovedbudskabet:

»The response system is more important than the reporting system«.

Videre i WHO's guidelines står der:

»The primary purpose of patient safety reporting systems is to learn from experience. It is important to note that reporting in itself does not improve safety. It is the response to reports that leads to change ... The important point is that a reporting system must produce a visible, useful response by the receiver to justify the resources expended in reporting, or, for that matter, to stimulate individuals or institutions to report.«

Den gennemgående kritik blandt de læger og risikomanagers, som Ugeskriftet har været i kontakt med, er netop den manglende respons fra Sundhedsstyrelsen.

Dansk Patientsikkerheds Database har mildt sagt ikke stået fadder til mange rapporter eller alerts, og den respons, som endelig udgår fra Styrelsen er ikke altid særlig brugervenlig, lyder beklagelserne. I løbet af patientsikkerhedsdatabasens toårige eksistens er der f.eks. kun kommet en temarapport, om medicinhåndtering, og arbejdet med DPSD har indtil videre ikke givet anledning for Sundhedsstyrelsen til at udsende vejledninger om de mange forskellige aspekter ved patientsikkerhed.

På langt hovedparten af WHO's succeskriterier for et godt rapporteringssystem klarer det internationalt anerkendte Dansk Patientsikkerheds Database sig ellers til ug. At systemet er ikkestraffende og fortroligt scorer således højt. Det gælder også DPSD's fokus på systemfejl, snarere end menneskelige fejl.

Men spørgsmålet er, om DPSD ikke dumper på to af WHO's kriterier:

• At rapporterne skal bearbejdes hurtigt, og respons skal gives uden forsinkelse til de relevante aktører.

• At resurserne i den centrale enhed skal være tilstrække-lige.

• Om det første mener WHO, at rapporterne om utilsigtede hændelser bør analyseres hurtigt, og anbefalinger til ændringer i processer på afdelingerne uden tøven skal videreformidles.

Om resurserne skriver WHO, at den mest almindelige fejltagelse ved et rapporteringssystem er, at de ansvarlige ikke stiller tilstrækkelige resurser, økonomisk som mandskabsmæssigt, til rådighed, og før kritikken af DPSD udløste ekstra halvanden stilling til enheden, var den kun bemandet med halvandet årsværk.

Skuffede forventninger

Torben Sejr og Rune Vedelsdal er risikomanagere på Amtssygehuset i Glostrup, og de har i lighed med en række andre risikomanagere savnet en mere aktiv Sundhedsstyrelse. De er begejstrede for ideen om et rapporteringssystem, men de føler, at de ikke får så meget igen, når deres rapporter forsvinder ind i til styrelsen.

Det set-up, som nu har fungeret i to år, har skuffet mange forventninger.

Faktisk er der i København Amt overvejelser om at etablere et parallelt rapporteringssystem, fordi gevinsten ved det nuværende hidtil har været for sparsom. Det er allerede tilfældet i Hovedstadens Sygehusfællesskab, på Skejby Sygehus og i Frederiksborg Amt. Københavns Amt, H:S, Frederiksborg Amt og Bornholm, som indgår i den nye Region Hovedstaden, er nu gået sammen om at undersøge mulighederne for et fælles parallelt rapporteringssystem.

»Det havde dog været mere hensigtsmæssigt kun at arbejde med ét rapporteringssystem, selv med et parallelt rapporteringssystem i Region Hovedstaden, skal vi jo stadig indrapportere til Sundhedsstyrelsen«, siger Rune Vedeldal.

Torben Sejr supplerer:

»Det at amterne opbygger deres egne systemer, er ikke fordelagtigt, for vi kan som risikomanagere ikke få oplysninger om, hvad de foretager sig i Frederiksborg Amt, på Skejby og i H:S. Men hvis det nuværende rapporteringssystem er for stift, må vi hellere lave noget tilsvarende selv.«

Ubrugte informationer

Torben Sejr og Rune Vedelsdal er frustrerede over, at der findes så mange ubrugte informationer, som kunne gavne patientsikkerheden, som bare ikke bliver bearbejdet og videreformidlet, eller blot på en eller anden måde er tilgængelige for risikomanagere landet over. Det var ellers en opgave, som de forventede, at Sundhedsstyrelsen ville stå for.

Torben Sejr og Rune Vedelsdal havde f.eks. håbet, at de hurtigt og brugervenligt kunne drage nytte af erfaringer gjort i andre dele af landet. Overblikket savnes. Det samme gør visheden for, at der virkeligt bliver taget fat om den viden og alle de problemer, som de mange rapporter vidner om.

»En årsrapport, en temarapport om medicinhåndtering og 4-5 alerts om året! Det er bare ikke nok! Det kunne være rart at vide sig sikker på, at nogen, i det her tilfælde Sundhedsstyrelsen, gik ind og tog hånd om problemerne og tog initiativ til at forbedre patientsikkerheden. Der burde foreligge flere muligheder for styrelsen til at gå ind og regulere området med nationale tiltag«, siger Torben Sejr.

For det første får risikomanagerne i Københavns Amt ikke pr. automatik adgang til f.eks. en alvorlig hændelse i Nordjyllands Amt, og for det andet er det deres erfaring, at der ikke nødvendigvis er den store hjælp at hente i de rapporter, som risikomanagerne på Amtssygehuset i Glostrup får fingre i. De har set flere eksempler på, at elementære oplysninger om problemets omfang, og hvad man lokalt konkret har gjort for at løse problemet, af fortrolighedshensyn ikke er tilgængelige i materialet i Dansk Patientsikkerheds Database.

Brug gerne flere alerts, eller OBS-meddelelser, som det hedder i DPSD-lingo. Torben Sejr efterlyser alerts hurtigt, ikke et halvt år efter, at hændelsen er sket.

»Der e r noget forkert i, at hvis der f.eks. sker en medicineringshændelse på f.eks. Aalborg Sygehus, vil de hurtigt vide det i Nordjyllands Amt, men der sker ikke nødvendigvis nogen deling af den viden med resten af landet. Hvis der er tale om en alvorlig hændelse, bør der ikke være forsinkelse på et halvt år på informationen fra DPSD«, udtaler Torben Sejr.

Lige nu kører indberetningerne fra Amtssygehuset derudad, fortæller Torben Sejr, men han har en advarsel.

»Det er meget vigtigt, at indberetningerne ikke bare er noget statistik, som vi sender ind til Sundhedsstyrelsen. Hvis ikke folk føler, at der sker en reel opfølgning, tror jeg, at folk i mindre omfang vil melde om utilsigtede hændelser«, mener han.

Nuancerede forventninger

Overlæge Beth Lilja Pedersen, H:S Enhed for Patientsikkerhed, som er en af pionererne inden for patientsikkerhed i Danmark, har nærmest kun ros tilovers for DPSD.

»Der er ingen tvivl om, at loven om patientsikkerhed fungerer rigtig godt med mange rapporter til DPSD. De fleste steder fungerer patientsikkerhedsarbejdet også godt, og det er fornemt, for de fleste hændelser skal håndteres lokalt«, siger hun.

Beth Lilja Pedersen tror, at kritikken af systemet for ikke at være tilpas udfarende vil blive mere nuanceret i fremtiden, for Sundhedsstyrelsen er ved at se på problemet.

»Jeg er rigtig glad for, at Sundhedsstyrelsen er i færd med at beskrive udrapporteringssystemet for at finde ud af, hvilke utilsigtede hændelser, der skal udløse hvilke meddelelser. Det betyder, at man bedre kan afstemme forventningerne til, hvad der kan komme ud af alle indberetningerne«, vurderer hun.

Flere udmeldinger fremover

Afdelingslæge i Sundhedsstyrelsen Jørgen Hansen, DPSD, siger, at styrelsen i 2006 har tilført DPSD flere resurser og at det sammen med indberetningskategorierne, vil give basis for flere udmeldinger.

Han forventer, at der kan blive tale om tre til fire temarapporter årligt - hidtil har der været én, om medicinhåndtering, som til gengæld er det område, der vedrører ca. halvdelen af alle indberetninger og en række OBS-meddelelser. Han oplyser desuden, at der inden for de kommende måneder vil komme en temarapport om selvmord og en vejledning vedrørende forvekslingskirurgi.

Han vil gerne understrege, at han er meget imponeret over de mange indberetninger, som vidner om, at kulturændringen er i fuld gang, og han ser ingen tegn på, at udviklingen vender, endsige stagnerer.

»Sundhedspersonerne har været mere parate til at indberette, end vi havde regnet med. Frygten for at kun få ville indberette utilsigtede hændelser er blevet gjort til skamme. Det er ikke sundhedspersonerne, der havde brug for en kulturændring, snarere de embedsmænd - mig selv inkluderet - som forventede et betydeligt større arbejde med at få rapporterne ind«, udtaler Jørgen Hansen.

Jørgen Hansen fortæller, at den utilsigtede hændelse med forstoppelsen ved årets begyndelse kun var midlertidig. Styrelsen har ikke neddroslet ambitionerne, tværtimod.

Primærsektoren skal med. Det samme gælder plejehjemmene, og der er seriøse overvejelser om også at inddrage indberetninger fra patienter og pårørende.

FAKTA

I alt 17.141 indberetninger

Da Dansk Patientsikkerheds Database blev oprettet den 1. januar 2004, forventede Sundhedsstyrelsen at få ca. 2.200 indberetninger om utilsigtede hændelser. Tallet blev næsten 6.000. Sidste år blev det næsten fordoblet til 11.401 rapporter, hvoraf de 9.096 blev bearbejdet af de 450 lokale risikomanagere og sendt videre til Sundhedsstyrelsen. Alle rapporter skal behandles lokalt, før de går til styrelsen.

I de to år, systemet har eksisteret, er der i alt indberettet 17.141 utilsigtede hændelser.

Rapporterne fordeles på tre overordnede grupper: Medicinering, operative og invasive procedurer samt andre alvorlige hændelser (f.eks. selvmord, ombytninger og hændelser relateret til anæstesien).

Af de 9.096 bearbejdede rapporter sidste år omhandlede 3.666 medicinering, 1.111 operative og invasive procedurer og 4.319 andre alvorlige hændelser.

Forvesklinger

For journalister findes der stavekontrol, så det næsten er umuligt at bytte om på bogstaverne, og fremover skal der også være »stavekontrol« for læger, så de ikke længere forveksler patienter, ben, ører, arme og indre organer under en operation eller et invasivt indgreb. Foranlediget af arbejdet i Dansk Patientsikkerheds Database vil Sundhedsstyrelsen i løbet af 2006 udsende en vejledning i at undgå forvekslingskirurgi inspireret af erfaringerne fra den amerikanske hospitalskæde Veteran Affairs.

Årsrapporten fra Dansk Patientsikkerheds Database beretter, at der sidste år blev opereret på seks forkerte patienter. I 15 tilfælde blev der opereret på den rigtige patient men det forkerte sted, f.eks. på højre knæ i stedet for det venstre. Der forekom i alt 98 tilfælde af forvekslinger i 2005. Det virkelige tal for forvekslingskirurgi er ukendt, men en amerikansk undersøgelse anslår, at der sker en eller anden forveksling for hvert 30.000 indgreb.