Meddelelse vedrørende diagnostik af torsio testis

På baggrund af embedslægeinstitutionernes og Sundhedsstyrelsens opfølgning på klage- og indberetningssager, er Sundhedsstyrelsen blevet opmærksom på flere tilfælde af manglende diagnostik af torsio testis, hvilket resulterede i fjernelse af en eller begge testes. Årligt opereres 350-400 patienter for torsio testis i Danmark. Problematikken er her illustreret med tre hændelser.

1. hændelse: En 19-årig mand henvendte sig på skadestuen med kraftige smerter i venstre side af pungen, uden temperaturforhøjelse. Ved objektiv undersøgelse fandt læge A, at der ikke var tale om torsio testis, men en irritation i bitestiklen. Læge A ordinerede behandling med Pamol og Ibuprofen og en ultralydsundersøgelse af scrotum, der skulle finde sted næste dag. Ultralydsundersøgelsen viste forandringer i testiklen, hvorfor patienten blev udskrevet med henvisning til senere biopsitagning af testiklen. Senere samme dag søgte patienten vagtlæge, da der atter var kommet smerter i pungen. Han blev henvist til skadestuen, hvor læge B ordinerede antibiotisk behandling på baggrund af journaloplysninger om infektion uden at foretage en objektiv undersøgelse. 10 dage senere blev den 19-årige mand indlagt til biopsitagning, og ved det kirurgiske indgreb fandt man en torkveret testis, der var nekrotisk og måtte fjernes.

2. hændelse: En 22-årig mand henvendte sig til vagtlæge, grundet pludselige voldsomme smerter i højre side af pungen, hvor smertestillende håndkøbsmedicin ingen effekt havde. I lægevagtskonsultationen blev han undersøgt af læge A, der fandt ømhed og let hævelse af højre bitestikel, men ingen hævelse og ømhed af testiklen. Læge A vurderede, at der var tale om en begyndende betændelse i bitestiklen, ordinerede antibiotisk behandling og gav besked om, at patienten skulle henvende sig igen ved manglende effekt. Senere på dagen ringede patientens mor til vagtlæge B og bad om recept på stærkere smertestillende til sin søn. Vagtlæge B ordinerede Nobligan. Den følgende dag var der ingen bedring, hvorfor patienten atter blev undersøgt i lægevagtskonsultationen. Læge C fandt patientens pung rød varm og moderat hævet i højre side, bitestiklen var øm og fortykket. Læge C ordinerede intensiveret behandling med antibiotika. Tre dage senere blev drengen indlagt akut på kirurgisk afdeling, hvor man konstaterede en drejning af testiklen, der nu var nekrotisk og måtte fjernes.

3. hændelse: En 15-årig drengs forældre kontaktede lægevagten, da drengen havde klaget over utilpashed og kraftig ømhed af testiklerne. Ved undersøgelse fandt vagtlægen en blød hævelse i toppen af pungens højre side, ca. 3 cm i diameter og fri af pungen. Huden havde normal farve og temperatur. Vagtlægen konkluderede, at der var tale om et pungbrok og anbefalede at videre behandling skulle foregå gennem egen læge. Vagtlægen orienterede om, at såfremt der kom smerter, varme, hævelse eller rødme skulle patienten henvende sig på ny. Ti dage senere henvendte patienten sig på ny i lægevagtskonsultationen, og efter undersøgelse blev han indlagt akut på kirurgisk afdeling. Ved operation blev det konstateret, at der var tale om en testestorsion med deraf følgende nekrose, og testis blev bortopereret.

Kommentar

Den typiske patient er 15-19 år gammel med akut indsættende smerter i scrotum med hævelse/ødem og rødme af huden. Testis vil være trukket op under symfysen og der vil være ophævet cremasterrefleks. Temperaturen er ofte omkring 38 grader.

Den »typiske patient« findes dog kun i halvdelen af tilfældene. Torsio testis kan forekomme gennem hele barndommen, således også hos spæde og i den tidlige barnealder. Incidensen stiger gennem barnealderen for at kulminere i puberteten. Incidensen falder betydeligt efter de 40 år, men bliver aldrig nul, således forekommer torsio testis også hyppigt hos mænd mellem 19 og 40 år. Symptomerne kan variere fra lette scrotale smerter til næsten udelukkende abdominale smerter, og smerterne er ikke nødvendigvis opstået pludseligt. Hævelse og rødme kan mangle, især tidligt i forløbet. Testes kan være normalt placeret og patienten kan være både afebril og højfebril.

Hvis testiklen er torkveret i mere end 6 timer, er der risiko for nekrose, og efter mere end 12 timers torkvering er testiklerne i to tredjedele af tilfældene nekrotiske med risiko for inddragelse af den raske testikel. I de senere år er farvedopplerundersøgelse af testis blevet anvendt i diagnostikken i tiltagende grad. Undersøgelsen har en sensitivitet og specificitet på 75-95%, er dermed ikke helt sikker, og der er særlig usikkerhed ved undersøgelse af små børn.

Tidsfaktoren er meget vigtig i behandlingen af torsio testis, og et operativt indgreb bør ikke forsinkes af faste rutiner med dopplerundersøgelse af alle patienter. På den kirurgiske afdeling bør de typiske tilfælde umiddelbart eksploreres. Akut farvedopplerundersøgelse kan anvendes ved patienter med atypiske symptomer og objektive fund, men såfremt der stadig er tvivl om diagnosen, bør patienten altid eksploreres, specielt når det drejer sig om mindre børn.

Sundhedsstyrelsen finder at diagnosen torsio testis altid bør mistænkes hos drenge og mænd med akut eller subakut opståede smerter fra scrotum. Selvom der er tale om atypiske symptomer, bør diagnosen torsio testis være en af arbejdsdiagnoserne, indtil den med sikkerhed er afkræftet. Patienter med smerter fra scrotum bør altid ses akut og, såfremt der er mistanke om torsio testis, uden forsinkelse sendes videre til vurdering på en kirurgisk afdeling.