Medicinalindustriens forsøg i almen praksis påvirker lægerne

Hvad sker der egentlig, når en praktiserende læge skriver recepter ud, samtidig med at han eller hun deltager i et forsøg finansieret af et medicinalvareselskab? Det satte tre danske forskere sig for at finde ud af, og deres resultater kunne i juni læses i JAMA (The Journal of the American Medical Association) [1].

Det er første gang, at sammenhængen mellem industrisponsorerede forsøg og efterfølgende udskrivning af medicin i almen praksis er blevet målt på denne måde.

Nærmere betegnet har forskerne nærlæst talmateriale og analyser fra et forsøg, som AstraZeneca har gennemført med en række praktiserende læger i Danmark. Resultatet var, at de læger, som deltog i forsøget, øgede deres udskrivning af AstraZeneca-medicin ganske betydeligt i forhold til læger, som ikke var med i noget forsøg. Forskellen var på 6,7 pct.

Sjovt nok var det dog ikke den medicin - et inhaleret kombinationsprodukt til behandling af astma - som lægerne gjorde forsøg med, der gav udslaget. Her skrev forsøgslægerne godt nok recepter ud til betydeligt flere patienter end før - tallet mere end fordobledes. Men det gjorde lægerne i kontrolgruppen stort set også, så forskellen var i statistisk sammenhæng ubetydelig.

Derimod lod der til at være en afsmittende virkning hos forsøgslægerne, så de også udskrev mere og mere af AstraZenecas andre produkter. Det gjorde de andre læger ikke i nær så høj grad. Det fik forskerne til at konkludere, at »lægers medvirken i kliniske forsøg er et kraftigt redskab til at påvirke præferencer for bestemte firmaers medicin«.

Derimod kunne forskerne ikke måle, om deltagelsen i forsøget hang sammen med, om lægerne afveg fra gældende retningslinjer eller ej. »At gennemføre et forsøg sponsoreret af en farmaceutisk virksomhed påvirkede ikke lægernes overholdelse af internationale behandlingsanbefalinger men øgede betydeligt deres udskrivningspræferencer til fordel for sponsorens medicin«, skriver forskerne Morten Andersen, Jakob Kragstrup og Jens Søndergaard.

De har selv tæt forbindelse til den primære sektor. Ud over forskningen er professor, dr.med. Jakob Kragstrup fra Syddansk Universitet praktiserende læge på deltid, og det er Jens Søndergaard også, når han ikke passer sine andre job som lektor i almen medicin på Syddansk Universitet og seniorforsker på Aarhus Universitet. Jens Søndergaard er desuden klinisk farmakolog ligesom seniorforsker Morten Andersen fra Syddansk Universitet.

Problematisk forbindelse

JAMA interesserede sig i den grad for de tre danske lægers forskning, at tidsskriftet lod sig inspirere til en leder, hvor industriens forsøg i den almene sektor blev problematiseret [2].

Sådanne forsøg blev her sidestillet med skjult markedsføring.

Lederen henviser bl.a. til tidligere forskning, som har kaldt denne praksis for »tyndt forklædte forsøg på at få læger til at udskrive en ny medicin, der markedsføres af firmaet« [3].

Ligeledes stiller lederen spørgsmålstegn ved forsøgenes validitet. »Det videnskabelige rationale for at lancere tusindvis af korttidsforsøg forbliver uklar«, skriver JAMA og henviser til, at resultaterne af forsøgene ikke altid publiceres. At forsøgene ifølge lederen ofte drejer sig om »me too«-produkter, der ikke bibringer hverken læger eller patienter noget nyt, gør blot sagen endnu værre. »Folkesundheden ville være bedre tjent med færre korttidsforsøg og flere velplanlagte, store langtidsforsøg ...«, skriver bladet.

Lederen munder ud i en advarsel til lægerne - ikke bare de praktiserende - om at være opmærksomme på deres egne reaktioner, når de deltager i forsøg. »Praktiserende læger og uafhængige videnskabsfolk bør erkende og anerkende disse former for potentiel påvirkning fra den farmaceutiske industris side«, skriver JAMA.

Over kanten

En kraftig svada, altså. Men de tre danske forskere er ikke udelt begejstrede for den ære, det ellers er, hvis ens forskning bliver gjort til genstand for en leder i et af verdens førende medicinske magasiner. Koblingen mellem deres forskning og fremstillingen af industriens forsøg i almen praksis som uvederhæftig er for hård, mener de.

»JAMA-lederen er langt ude over kanten. Den konkluderer for vildt«, siger Jakob Kragstrup. »Vores konklusion er, at med vores metode kan man spore en effekt. Men man kunne lige så godt vende det om og sige, at der er en vis men ikke særlig stor effekt af industriens involvering i forsøg i almen praksis«, siger han.

De danske forskere synes ikke, at deres undersøgelse kan tages til indtægt for en generel fordømmelse af, at industrien sponsorerer forsøg med deltagelse af praktiserende læger. »Vi konkluderer ikke, om det er skidt eller godt«, siger Jens Søndergaard.

Men det står klart, at læger godt kan finde på at ændre deres udskrivningsmønster, når de bliver fortrolige med et nyt produkt. Hvilket man typisk gør, når man deltager i forsøg med det. »Erfaringen med et produkt gør, at man bruger det mere«, siger Jens Søndergaard.

Vanelæger

Det var netop forskernes interesse for at finde ud af, hvordan man får praktiserende læger til at ændre adfærd, som var baggrunden for den undersøgelse, der nu er offentliggjort.

Mange ønsker, at de praktiserende læger skal gøre noget andet end det, de gør - f.eks. udskrive billigere medicin, mindre medicin, mere medicin, eller hvad det nu kan være, alt efter synspunkt.

Men det er meget svært at få dem til det. Læger er vanedyr, der har tendens til at bruge de samme produkter, midler og metoder til samme type patienter hele tiden. Skal man få dem til at bruge noget nyt, skal man altså være ret dygtig.

Industriens midler til påvirkning er velkendte verden over fra reklamer over sponsorering af f.eks. konferencer til gavegiveri, gratis rejser og anden forkælelse, som lægerne selv i stigende grad opfatter som omklamring med salg for øje.

Og som de tre danske lægers undersøgelse viser, har indlemmelse af læger i forsøg også en salgsfremmende effekt - hvad enten man så vurderer den til at være stor eller lille.

»Industrien kan næsten ikke agere, uden at det har en eller anden form for markedsføringseffekt«, siger Morten Andersen.

Spredning af teknologi

Den sponsorerende virksomhed, AstraZeneca, er ikke meget for at se sine forsøg blive slået i hartkorn med kamufleret markedsføring.

»Vi har respekteret alle regler for kliniske undersøgelser, og forsøget er godkendt af både Videnskabsetisk Komite, Lægemiddelstyrelsen og Multipraksisudvalget under DSAM. Det ville have klædt JAMA, hvis de på forhånd have undersøgt disse forhold«, siger medicinsk direktør Stig Waldorff.

Han synes ikke, at der er nogen grund til at lade sig forbløffe over, at læger bruger den medicin eller den teknologi, de selv er med til at udvikle via deltagelse i forsøg. »Når man deltager i klinisk forskning, er man med t il at udvikle nye behandlingsmetoder, og det er klart, at det påvirker ens adfærd. Det overrasker ikke nogen. Det interessante er, hvor meget det påvirker«, siger Stig Waldorff.

Men sammenhængen - og dermed en salgsfremmende virkning - er der jo? »Det er der i princippet i al forskning og udvikling. Hvis den nye teknologi er bedre, bør det føre til et senere salg«, siger han.

Ifølge Stig Waldorff har AstraZeneca ikke fået negative reaktioner fra kunder og andre samarbejdspartnere - dertil har lederen i JAMA ikke affødt tilstrækkelig debat. Og han kunne godt forestille sig, at firmaet igen vil stille analysemateriale til rådighed for forskere. Også selv om det igen måtte blive udsat for kritik på grund af resultatet.

»Det er den risiko, man må løbe, hvis man er interesseret i at sprede ny viden«, siger han.

Lægeforeningen mener

Læger, der deltager i forsøg sponsoreret af medicinalindustrien, bør gøre sig klart, hvad de går ind til. Men overholdes gældende regelværk, bør der ikke være noget til hinder for, at de gør det.

Nogenlunde sådan kan man sammenfatte Lægeforeningens holdning til industriens sponsorering af medicinske forsøg med deltagelse af læger - såvel praktiserende læger som andre.

»Det er i sig selv ikke noget problem«, siger formand for Lægeforeningens lægemiddeludvalg, Yves Sales, og henviser til den aftale, der eksisterer mellem Lægeforeningen og Lægemiddelindustriforeningen, som blev opdateret for nylig.

Samarbejdsaftalen indeholder bl.a. bestemmelser om, hvordan forsøgene skal være tilrettelagt, og hvilke instanser skal have godkendt dem.

»Lægerne skal gøre sig meget klart, hvilke vilkår de deltager på - både på egne og patienternes vegne. Men det står i samarbejdsaftalen, hvilke betingelser der skal være opfyldt«, siger Yves Sales.

Efter hans mening ville det være gavnligt med flere forsøg i almen praksis.

»Langt de fleste forsøg foregår i sygehussektoren. Men man skal være meget forsigtig med direkte at overføre data herfra til almen praksis«, siger Yves Sales, der selv er praktiserende læge.

»Patienter, der indgår i forsøg i sygehussektoren, er superselekterede og adskiller sig derved væsentligt fra ,almindelige` patienter i almen praksis«, siger han.