Medicinske nyhede

Antibiotikaforbrug stiger i de sidste to uger før død

Arch Intern Med

Forbrug af antibiotika stiger op til syv gange hos plejehjemsbeboere med svær demens i de sidste to uger før deres død, konkluderer en kohorteundersøgelse publiceret i februar i Archives of Internal Medicine.

Erika D'Agata, Harvard University, fulgte prospektivt 214 beboere fra 21 plejehjem i Boston-området i en 18-måneders-periode eller indtil beboerens død. De fleste (86%) var kvinder, og de var i gennemsnit 85 år gamle.

I en opfølgningsperiode på gennemsnitlig 322 dage fik 66% af beboerne mindst en antibiotikakur. I gennemsnit fik hver beboer fire behandlinger. Det gennemsnitlige antal behandlingsdage var 53 per 1.000 beboerdage. Quinoloner og 3.-generations-cefalosporiner blev hyppigst anvendt (38 hhv. 15%), især på grund af luftvejsinfektioner (47%).

Blandt de 99 personer, der døde, fik 42 (42%) antibiotika i de sidste to uger før deres død, tit parenteralt (42%). Denne behandlingsrate svarer til en syvdobling i forhold til forbruget i perioden seks til otte uger før død (24 vs. 171 dage per 1.000 beboerdage).

Kirsten Damgaard Pedersen, Geriatrisk afdeling B, Glostrup Hospital, kommenterer: »Forfatterne peger selv på en af svaghederne ved studiet: at der mangler en kontrolgruppe. Det kan ikke undre, at kronisk svækkede patienter, der pådrager sig en infektion, er i stor risiko for at dø i forbindelse med infektionen. Forfatterne og en leder i samme nr. af Archives stiller spørgsmålstegn ved et så stort antibiotikaforbrug til svært demente, bl.a. grundet risikoen for udvikling af resistente bakterier.

I Danmark ville man i højere grad stille spørgsmålstegn ved antibiotikavalget, nemlig det store forbrug af de bredspektrede quinoloner. Demente bør ikke forholdes behandling med relevante antibiotika, naturligvis forudgået af identifikation af de sygdomsfremkaldende bakterier i den udstrækning, det er muligt, og under hensyntagen til det samlede sygdomsbillede.«

D'Agata E, Mitchell SL. Patterns of antimicrobial use among nursing home residents with advanced dementia. Arch Intern Med 2008;168:357-62.

Uafbrudt hjertemassage tredobler overlevelsesrater

JAMA

Hjertemassage med en initial sekvens på 200 uafbrudte kompressioner, en kort pause til rytmeanalyse og eventuel defibrillering og yderligere 200 kompressioner før en ny rytmeanalyse, øger mindst tre gange overlevelsesraterne for patienter med hjertestop, i forhold til konventionelle genoplivningsteknikker.

Dette konkluderer et prospektivt observationsstudie publiceret i marts i JAMA, The Journal of the American Medical Association.

Bentley Bobrow og kollegaer, Mayo Clinic i Scottsdale, Arizona, underviste redningspersonalet i to byer i Arizona i den nye teknik, som de kaldt minimalt afbrudt hjertegenoplivning. Teknikken indeholder også tidlig administration af adrenalin kombineret med forsinket eller ingen intubation. Rationalet er at øge myokardie- og cerebral perfusion.

I studiet indgik 886 patienter. Overlevelsen (udskrivning fra sygehuset) steg fra 1,8% fra før interventionen til 5,4% (odds-ratio 3,0). I undergruppen af 174 patienter med bevidnet hjertestop og ventrikelflimren steg overlevelsen fra 4,7 til 17,6% (odds-ratio 8,6).

Efterfølgende blev yderligere 60 redningsgrupper i Arizona trænet. I en compliance-analyse med 2.460 patienter blev interventionen kun anvendt i 61% af tilfældene. Overlevelsen blandt de patienter, som ikke fik den nye genoplivningsteknik, var 3,8% mod 9,1% med den nye teknik.

Christian Torp-Pedersen, Kardiologisk Klinik, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Det er en vigtig undersøgelse, som faktisk er en naturlig fortsættelse af de aktuelle retningslinjer; for fokus er netop på hjertemassage om end knap så ekstremt som i undersøgelsen. Resultatet bør, som forfatterne angiver, konfirmeres i en randomiseret undersøgelse, før det udbredes.«

Bobrow BJ, Clark LL, Ewy GA et al. Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2008;299:1158-65.

Man bør ikke screene for KOL med spirometri

Ann Intern Med

Det kan ikke betale sig, at screene for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) med spirometri, da de fleste nydiagnosticerede patienter kun vil have let til moderat sygdom uden behandlingsmæssige konsekvenser. Der er heller ikke evidens for, at den tidlige diagnose har en gunstig effekt på rygestop raterne. Dette fremgår af en artikel publiceret i april i Annals of Internal Medicine.

Kenneth Lin og kolleger fra Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, Maryland, identificerede over 70 studier, som vurderede screening for og behandling af KOL.

»Ingen af studierne giver direkte evidens for de sundhedsmæssige følger af screening for KOL«, skriver forfatterne.

For at undgå en enkelt KOL-eksacerbation, i en periode på op til tre år, ville det være nødvendigt at screene 833 rygere eller 2.000 ikkerygere.

Forfatterne fandt også, at der ikke er evidens nok til at konkludere, at viden om spirometriens resultater kan have en positiv indflydelse på motivation for rygestop.

De konkluderer dog, at de få patienter, der bliver diagnosticeret med svær KOL (forceret eksspiratorisk volumen i første sekund

Charlotte Suppli Ulrik, Lungemedicinsk Klinik, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Rygning er den vigtigste risikofaktor for KOL, og livsstilsændringer, inkl. rygestop, er i de fleste tilfælde en proces. Det forhold, at nydiagnosticering af patienter med mild til moderat KOL ikke umiddelbart vil få behandlingsmæssige konsekvenser, udelukker - som også anført af forfatterne - ikke positive helbredsmæssige effekter på lang sigt. Analysens konklusion fremstår derfor primært i retning af en ovefortolkning af den foreliggende relativt beskedne evidens på området.«

Interessekonfliker: Charlotte Suppli Ulrik har inden for de seneste fem år modtaget honorar for undervisning, foredrag, deltagelse i advisory boards og lign. for AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Pfizer, Boehringer, MSD, MEDA, Shering-Plough og Novartis.

Lin K, Watkins B, Johnson T et al. Screening for chronic obstructive pulmonary disease using spirometry. Ann Intern Med 2008;148:535-43.

Ny arenavirus overført via organtransplantation

N Engl J Med

Forskere fra USA og Australien har identificeret en ny arenavirus, som var dødsårsagen hos tre patienter få uger efter, at de fik transplanteret organer fra den samme donor, ifølge en artikel publiceret marts i New England Journal of Medicine.

Tre kvinder (64, 44 og 63 år gamle) i Australien fik transplanteret en lever henholdsvis to nyrer fra en mandlig donor, som døde af cerebral blødning ti dage efter, at han ankom fra det tidligere Jugoslavien. Forløbet var ukompliceret, indtil de udviklede encefalopati, og de tre patienter døde fire til seks uger efter transplantationerne.

Dyrkning for bakterier og vira samt PCR- og microarray-teknikker for en lang række patogener kunne ikke identificere årsagen til sygdommen.

Gustavo Palacios, Columbia University, New York, og Julian Druce, Victorian Infectious Diseases Refer ence Laboratory, Victoria, Australien, isolerede derefter den totale RNA fra leveren og en af nyrerne og samlede cirka 100.000 sekvenser. Kendte humane sekvenser blev subtraheret, og de kom frem med formodede proteiner, som kunne korreleres med en ny arenavirus-type. Infektionen med den nye virus blev bekræftet både hos donoren og hos patienterne.

Blenda Elisabeth Böttinger, Virologisk Afdeling, Statens Serum Institut, kommenterer: »Det nye i denne artikel er den metode, massesekventering, der her er brugt diagnostisk til påvisning af virus. Det ,nye` virus ser dog ud til at være en variant af det allerede kendte lymfocytær choriomeningitis-virus - smitte med dette virus i forbindelse med organtransplantation er tidligere beskrevet.«

Palacios G, Druce J, Du L et al. A new arenavirus in a cluster of fatal transplant-associated diseases. N Engl J Med 2008;358:991-8.