Medicinske nyheder

Stamcelleindgift fra ubeslægtet donor ind i knoglemarven er effektivt> Lancet Oncol

Stamcelletransplantation udført med injektion af navlesnorsblod direkte ind i knoglemarven hos patienter med leukæmi fører til en relativ hurtig hæmatologisk normalisering og kan derfor være et alternativ til konventionel intravenøs infusion, konkluderes det i en artikel publiceret i septembernummeret af Lancet Oncology.

Ifølge førsteforfatteren Francesco Frassoni fra San Martino Hospital i Genova, Italien, er intravenøs stamcelleindgift fra navlesnorsblod associeret med ringere normalisering af blodbilledet hos patienterne bl.a. på grund af det relative lave antal celler i navlesnorsblod. »Et bedre ,miljø` til stamcellerne i knoglemarven ville kunne forbedre den hæmatologiske normalisering«, skriver han.

For at teste hypotesen rekrutterede han 32 patienter, der havde akut leukæmi og var kandidater til ubeslægtet stamcelletransplantation, men uden en egnet voksendonor. De var i gennemsnit 26 år gamle. De fik 20 ml koncentreret navlesnorsblodceller injiceret i crista iliaca superior posterior.

Fire af patienterne døde inden for de første 12 dage.

Den gennemsnitlige tid til hæmatologisk normalisering var 23 dage og 36 dage (hhv. neutrofilocytter og trombocytter). Ingen af patienterne havde en grad III-IV akut graft versus host-sygdom.

Henrik Sengeløv, Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Hvis denne metode fortsat beviser sin validitet kan den være livsreddende hos patienter, til hvem man ikke kan finde en vævstypeforligelig donor blandt søskende eller i registre. Navlesnorsblod kan bruges med mindre vævstypeforligelighed, end hvad der gælder for en voksendonor, men det lave stamcelleindhold i navlesnorsblod har hidtil gjort, at manglende hæmatologisk normalisering var en hyppig og letal komplikation, der forhindrede brug af navlesnorsprodukter.«

Frassoni F, Gualandi F, Podestà M et al. Direct intrabone transplant of unrelated cord-blood cells in acute leukaemia. Lancet Oncol 2008;9:831-9.

Artroskopisk behandling ved knæartrose er ikke bedre end konservativ behandling
> N Engl J Med

Artroskopisk operation for knæartrose er ikke bedre end konservativ behandling, viser en randomiseret og kontrolleret undersøgelse publiceret i september i New England Journal of Medicine.

»Selv om artroskopisk behandling af knæartrose er meget anvendt, mangler der videnskabelig evidens for, at behandlingen er effektiv«, skriver førsteforfatter Alexandra Kirkley fra University of Western Ontario i Canada.

Sammen med kollegaer rekrutterede hun 188 patienter med moderat til svær knæosteoartrose. De blev randomiseret til enten artroskopisk behandling (oprensning/débridement) samt konservativ behandling (medicinsk behandling og fysioterapi) eller konservativ behandling. Patienterne med klinisk eller magnetisk resonans skannings-verificeret menisklæsioner blev ikke inkluderet i studiet.

Det primære effektmål var Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)-scoringssystemet (som varierer fra 0 til 2.400, med højeste scorer til de sværeste symptomer).

Efter to år havde patienterne i artroskopigruppen en gennemsnitlig score på 874, mens scoren hos kontrolgruppen var 897 (p = 0,22).

Der var heller ikke nogen statistisk signifikant forskel i livskvaliteten, som blev målt ved en valideret skala.

Henning Bliddal, Parker Instituttet, Frederiksberg Hospital, kommenterer: »De gode resultater af alloplastik ved de helt svære ledlidelser smitter naturligt af på behandlingsvalget ved de lettere grader af f.eks. artrose. Allerede i 2002 påviste en anden forskergruppe, at sham-operation havde nøjagtig lige så god effekt som artroskopisk oprensning ved knæartrose. Den daværende undersøgelse har dog stået noget alene på området, og det er interessant, at der med studiet fra Kirkley et al nu findes solid evidens for, at artroskopisk behandling ikke har nogen langtidseffekt over for konservativ behandling ved knæartrose. Denne konklusion er allerede indarbejdet i det danske referenceprogram for behandling af knæartrose (www.sst.dk).

I en tid med fokus på træning er det glædeligt at kunne oplyse patienterne om, at systematisk træning og fysioterapi er kirurgien jævnbyrdig som behandling ved degenerative lidelser.«

Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2008;359:1097-107.

Tirofiban i ambulancen øger overlevelsen efter myokardieinfarkt
> Lancet

Præhospital behandling med tirofiban, et trombocythæmmende middel af typen glykoprotein IIb/IIIa-blokker, i kombination med konventionel præhospital antitrombotisk behandling (acetylsalicylsyre, clopidogrel og heparin) af patienter med ST-elevations myokardieinfarkt (STEMI), forbedrer koronar reperfusion vurderet ved ST-resolution og de kliniske resultater efter en akut perkutan koronarintervention (PCI).

Dette fremgår af en placebokontrolleret og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i Lancet i august 2008.

Arnoud van't Hof fra Isala Klinieken i Zwolle i Holland og kollegaer fra Ongoing Tirofiban in Myocardial Evaluation (On-Time) 2-studiet rekrutterede 936 patienter, som fik stillet diagnosen STEMI i ambulancen og skulle have foretaget akut PCI.

Patienterne blev randomiseret til enten behandling med placebo eller tirofiban (bolus efterfulgt af 18 timers infusion). Alle patienter fik acetylsalicylsyre (500 mg), ufraktioneret heparin (5.000 IE) samt clopidogrel (600 mg). Patienternes gennemsnitsalder var 62 år.

Tirofiban medførte i forhold til placebo en reduktion af ST-elevationen, og den gennemsnitlige residual-ST-elevation var signifikant mindre i tirofibangruppen, både før PCI (10,9 vs. 12,1 mm; p = 0,028) og efter PCI (3,6 vs. 4,8 mm; p = 0,003).

Kombineret forekomst af mortalitet og incidens af nyt akut myokardieinfarkt efter 30 dage var bedre i interventionsgruppen (26,0% vs. 32,9%).

Der var ingen signifikant forskel på forekomsten af alvorlige blødninger imellem grupperne (19% i tirofibangruppen vs. 14% i placebogruppen).

Lars Hvilsted Rasmussen, Kardiologisk Afdeling S, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital, kommenterer: »Studiet viser, at det er muligt at forbedre prognosen yderligere hos patienter med STEMI ved præhospitalsbehandling i ambulancen med tirofiban - en behandlingsmulighed, der bør overvejes i Danmark.«

van`t Hof AWJ, ten Berg J, Heestermans T et al. Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2). Lancet 2008;372:537-46.

Forskere finjusterer scoringssystem til leverpatienter
> N Engl J Med

Tilføjelse af serumnatriumværdier til beregning af et scoringssystem, hvormed man vurderer prognose ved leversvigt, kan forebygge 7% af dødsfaldene blandt de patienter, som venter på en levertransplantation. Dette er hovedkonklusionen på en artikel publiceret i september i New England Journal of Medicine.

Førsteforfatteren Ray Kim fra Mayo Clinic i Rochester Minnesota samlede retrospektivt data fra patienter, som ventede på en levertransplantation i USA i 2005. Ud af 6.769 patienter fik 1.781 foretaget en transplantation, mens 422 døde i løbet af de første tre måneder på ventelisten.

I USA anvender man Model for End-Stage Liver Disease (MELD)-scoresystem, som baseres på total bilirubin, INR- og kreatininværdier og har en skala fra 6 (letteste) til 40 (sværeste sygdom).

Forskerne fandt en signifikant interaktion mellem MELD-værdierne og natriumkoncentrationerne. Modellen med natriumværdierne blev derefter brugt på data fra 2006, hvor 477 patienter på ventelisten døde. Modellen viste, at 32 af disse patienter (7%) med brug af modellen ville blive prioriteret højere til transplantation og sandsynligvis ikke ville dø, mens de var på ventelisten.

Hendrik Vilstrup, Medicinsk Hepato-gastroenterologisk Afdeling, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, kommenterer: »Det er et forudsigeligt og ikke bredt interessant resultat opnået ved hjælp af et meget kompliceret opbygget statistisk analyseapparat, som i realiteten gør undersøgelsen ulæselig for en klinisk læser. Det er velkendt og velbeskrevet, at lav serumnatriumværdi er et alvorligt fund ved cirrose. MELD-scoren anvendes ikke i Danmark som grundlag for at fordele patienter, der venter på levertransplantation.«

Kim WR, Biggins SW, Kremers WK et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med 2008;359:1018-26.