Medicinske nyheder

Delementer af afasi efter apopleksi bedres i forskelligt tempo

> J Neurol

Den verbale kommunikation bedres fortsat, efter at de lingvistiske komponenter af verbal kommunikation (semantik, fonologi og syntaks) er stabiliseret. »Vi konkluderer, at de enkelte elementer af afasi efter en apopleksi bedres i forskellige tempi, og at fonologi viser den længste restitueringsperiode«, skriver forfatterne fra Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, Holland.

De har vurderet 147 afasiske patienter hhv. 1, 2 og 6 uger samt 3, 6 og 12 måneder efter apopleksien. De vurderede spontantale, afasiens sværhedsgrad og deficit på tre lingvistiske komponenter: Semantik (ordbetydning, vurderet ved f.eks. ord-billede-match og ved identifikation af ord, der ikke passer sammen); fonologi (tale/udtale, vurderet ved f.eks. gentagelse og højtlæsning) og syntaks (sætningsdannelse, vurderet ved f.eks. match af sætning med billede og sætningsfærdiggørelse).

Semantik og syntaks blev forbedret i op til seks uger efter apopleksien (p < 0,001), mens fonologi blev forbedret i op til tre måneder efter (p = 0,001). Spontantalen forbedredes i op til seks måneder (p < 0,05) målt ved ASRS-vurdering (Aphasia Severity Rating Scale), mens der ved Token-test, hvormed man måler afasiens sværhedsgrad, sås forbedring i op til tre måneder (p < 0,001).

Frank H. Petersen, audiologopæd, Institut for Kommunikation og Handicap, Risskov, og Ole Davidsen, Medicinsk Afdeling, Hospitalsenheden Horsens, kommenterer: »Den hollandske test ScreeLing fra 2010, der danner grundlag for studiet og er udviklet af tre af artiklens forfattere, er endnu ikke oversat til dansk. Med 3 24 testitems testes tre af sprogets enkelte elementer, som i studiet påvises at bedres i forskellige tempi. ScreeLing kunne blive et godt supplement til det danske logopædiske testbatteri. Undersøgelsen understreger endnu engang, at det er vigtigt, at der kommer gang i den logopædiske indsats så tidligt som muligt efter en apopleksi, også efter udskrivelsen. For den øvrige fysioterapeutiske og ergoterapeutiske indsats er det et lovkrav, at den skal begynde senest 14 dage efter, at kommunen har modtaget genoptræningsplanen. Det samme er ikke tilfældet for den logopædiske indsats. Måske burde der være det!«

El Hachioui H, Lingsma HF, van de Sandt-Koenderman ME et al. Recovery of aphasia after stroke: a 1-year follow-up study. J Neurol 2013;260:166-71.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22820721

Amitriptylins plads i behandling af neuropatiske smerter

> Cochrane Database Syst Rev

Det tricykliske antidepressivum amitriptylin anvendes vidt til kroniske neuropatiske smerter og fibromyalgi, men til forfatternes skuffelse er der ikke tilstrækkelig evidens uden bias til at understøtte denne praksis.

»Vores fund skal balanceres mod dekaders succesfuld behandling af patienter med neuropatiske smerter eller fibromyalgi, og der er heller ikke god evidens for manglende effekt«, vurderer forfatterne fra Pain Research and Nuffield Department of Clinical Neurosciences, University of Oxford, England.

Evidensen er undersøgt ved en gennemgang af litteraturen med inklusion af randomiserede, dobbeltblindede studier af mindst fire ugers varighed, hvor amitriptylin blev sammenlignet med placebo eller anden aktiv behandling. I alt 21 studier med 1.437 deltagere opfyldte kriterierne. Mediant antal deltagere pr. studie var 44, og amitriptylindosis var oftest på 25-125 mg. De fleste studier var relativt gamle eller med risiko for bias.

Der kunne drages enkelte konklusioner om amitriptylin. Der sås f.eks. ikke evidens i forhold til cancerrelaterede eller hiv-relaterede neuropatiske smerter.

Hvis forfatterne kombinerede de klassiske neuropatiske smertetilstande diabetisk neuropati, postherpetisk smerte og post-apopleksismerte med fibromyalgi, var der otte studier med 687 deltagere og her en statistisk signifikant gavn af amitriptylin (risikoratio 2,3; 95% konfidens-interval 1,8-3,1). Number needed to treat var 4,6. Denne analyse vurderes som med potentiel bias. Kun 38% af deltagerne havde gavn af amitriptylin mod 16% ved placebo, og hovedparten af deltagerne blev ikke sufficient smertedækket.

Gitte Handberg, Tværfaglig Smerteklinik, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Overordentligt relevant arbejde, idet vi i Danmark netop benytter amitriptylin som førstevalgspræparat til alle typer af smertetilstande«.

Moore RA, Derry S, Aldington D et al. Amitriptyline for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD008242.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23235657

Ændringer i pillers udseende påvirker adhærens til behandling

> Arch Intern Med

I denne opgørelse er det ikke så ofte, at patienters epilepsimedicin ændrer farve og form, men alligevel øger ændret pillefarve signifikant risikoen for, at patienterne ikke tager medicinen. »Vi har udført den første empiriske analyse, som viste, at egenskaber ved en pille er relateret til, om patienter fortsætter behandlingen«, skriver Aaron S. Kesselheim et al fra Brigham and Women's Hospital, Boston, USA.

I det nestede case-kontrol-studie er cases (n = 11.472) nonadhærente patienter, defineret som at de ikke indløste en recept inden for fem dage efter, at medicin var opbrugt. De matchede kontrolpersoner (n = 50.050) indløste recept uden forsinkelse. De to foregående medicinudskrivelser blev analyseret og betegnet som konkordante ved samme farve og/eller form.

De udskrevne antiepileptika havde 37 farver og fire former. Farvediskordans lå forud for 1,20% af cases men kun 0,97% af kontrolpersoner (justeret oddsratio (OR): 1,27; 95% konfidens-interval (KI): 1,04-1,55). Formdiskordans lå forud for 0,16% af cases og 0,11% af kontrolpersoner (OR: 1,47; 95% KI: 0,85-2,54). Analysen blev gentaget for patienter, der kunne påvises at have en epilepsidiagnose (22%), og her var risikoen for ikke at fortsætte behandlingen også signifikant forøget ved ændringer i pillefarve (OR: 1,53).

Kim Brøsen, Klinisk Farmakologi, Syddansk Universitet, kommenterer: »Når patentperioden på et originalt produkt udløber, udsættes det for generisk konkurrence, hvilket er et vigtigt økonomisk styringsværktøj til at holde udgifterne til medicin nede, men systemet er ikke uden medicinske problemer. Vanens magt er stor, og der er ikke tvivl om, at mange patienter og formentligt også læger og andet sundhedspersonale har det svært, når det samme indholdsstof pludselig skal indtages under et andet navn, en anden form og en anden farve. Undersøgelsen lægger op til, at læger og andre sundhedsprofessionelle skal uddannes bedre i generika, så de bliver bedre til at informere patienterne om, at et generisk lægemiddel indeholder nøjagtigt det samme virksomme indholdsstof i nøjagtigt den samme mængde som det originale produkt, og at virkningen som følge heraf er nøjagtig den samme«.

Kesselheim AS, Misono AS, Shrank WH et al. Variations in pill appearance of antiepileptic drugs and the risk of nonadherence. Arch Intern Med 2013:10.1001/2013.jamainternmed.997.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23277164

Inhalationssteroid ved astma gives bedst dagligt

> Cochrane Database Syst Rev

For børn og voksne med persisterende astma kan inhaleret kortikosteroid gives intermitterende/ved behov eller dagligt. »Randomiserede kontroll erede studier viser ikke signifikant forskel i antal astmaanfald, men der er ikke tilstrækkelig evidens til at sige at de to tilgange til behandlingen er lige gode«, finder forfatterne fra Clinical Research Unit of Childhood Asthma, Montreal, Canada.

Der indgik seks studier af høj metodologisk kvalitet med i alt 1.211 deltagere; fire pædiatriske og to på voksne. Varighed var 12-52 uger og studierne sammenlignede daglig vs. intermitterende kortikosteroid, med kun b2-agonister og orale kortikosteroider under eksacerbationer.

Der var ikke statistisk signifikant forskel mellem grupperne i risiko for exacerbationer (relativ risiko (RR): 1,07; 95% konfidens-interval (KI): 0,87-1,32). Der var ikke påvirkning afhængigt af alder, sværhedsgrad eller studielængde. Ved intermitterende steroid øgedes peak flow med 2,56%, der var færre symptomfrie dage (standardiseret gennemsnitlig forskel -0,15) og større brug af b2-agonistbehandling med 0,12 pust/dag.

Der var ikke forskel i forceret eksspiratorisk volumen i første sekund (FEV1), livskvalitet, luftvejshyperreaktivitet eller indlæggelser. For børnene sås der ved intermitterende behandling en større vækst med 0,41 cm i studieperioden.

Søren Pedersen, Pædiatrisk Afdeling, Sygehus Lillebælt, Kolding, kommenterer: »Hovedformålet med astmabehandling er daglig sygdomskontrol og reduktion af eksacerbationer. Der er stærk evidens for, at fast daglig behandling med inhalationssteroid bedrer begge disse outcomes. Cochraneanalysen vurderede, om intermitterende behandling med inhalationssteroid var lige så effektiv som fast behandling. Det var ikke tilfældet for opnåelse af daglig astmakontrol, idet de fleste relevante mål for kontrol var signifikant bedre hos børn i fast behandling (moderat evidens). Hyppigheden af eksacerbationer var 7% højere ved intermitterende behandling, men forskellen mellem grupperne var ikke signifikant (lav evidens). Analysen giver således ikke anledning til ændring af de gældende rekommandationer for astma behandling i Danmark«.

Chauhan BF, Chartrand C & Ducharme FM. Intermittent versus daily inhaled corticosteroids for persistent asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD009611.