Medicinske nyheder

Scoringssystem sender patienter med øvre gastrointestinal blødning hjem> Lancet

Anamnestiske oplysninger, fysiske undersøgelser og parakliniske data er nok til at vejlede skadestuelæger om, hvorvidt en patient med øvre gastrointestinal blødning bør indlægges eller udskrives til videre ambulant kontrol. Dette er hovedkonklusionen på en artikel publiceret i januar i Lancet.

»De fleste scoringssystemer inkluderer endosko-piske vurderinger«, skriver førsteforfatteren Adrian Stanley fra Glasgow Royal Infirmary i Storbritannien.

I studiet testede forfatterne Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS), i hvilken en score på nul betyder, at patienten har lav risiko for komplikationer og kan behandles ambulant. Nul point betyder: puls < 100/min; systolisk blodtryk > 110 mmHg; ingen sort/mørk fæces, besvimelse, hjerte- eller leverinsufficiens; hæmoglobin > 8 mmol/l for mænd og 7,4 mmol/l for kvinder og karbamid < 6,5 mmol/l.

Initialt rekrutterede forskerne 676 konsekutive patienter med øvre gastrointestinal blødning fra fire sygehuse. Alle blev vurderet med både GBS og et andet scoringssystem, der inkluderede en endoskopi. I alt fik 16% en GBS-score på 0. Alligevel blev de fleste indlagt, men der blev ikke foretaget nogen interventioner, og mortaliteten var nul.

For at validere skalaen, blev yderligere 491 patienter rekrutteret, hvoraf 22% fik en score på 0. Denne gang blev de fleste (68%) sendt hjem til ambulant forløb uden komplikationer. Indlæggelsesraten faldt fra 96% til 71%.

Ove B. Schaffalitzky de Muckadell, Gastroenterologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »GBS-score synes at være pålideligt til at identificere patienter, der har øvre gastrointestinal blødning og lav risiko for komplikationer og derfor kan behandles ambulant. I disse tider, hvor udskrivelse eller undladt indlæggelse synes at være det væsentligste effektmål, er GBS-score muligvis nyttigt i den brede modtageenhed.

To problemer trænger sig imidlertid på: De indgåede patienter synes at være betydeligt mindre syge end patienterne i en dansk prospektiv kohorte af blødere. Således var der halvt så mange tilfælde af ulcus (24% versus 42%), halvt så mange variceblødninger (7% versus 14%) og væsentligt flere uden påvist blødningskilde (28% versus 10%) i det skotsk/britiske materiale, hvor dødeligheden også var væsentligt lavere (4% versus 10%).

GBS-score bør derfor afprøves i den region, hvor det skal anvendes. Det er også muligt, at de påviste lavrisikopatienter allerede bliver behandlet ambulant i Danmark. Desuden bør det undersøges, om senere ambulant udredning er at foretrække frem for en hurtig afklaring inden for 24 timer«.

Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet 2009;373:42-7.

Diabetes er risikofaktor for urge-inkontinens hos kvinder
> J Urol

Diabetes mellitus er en stærk risikofaktor for urininkontinens - især urge-inkontinens - hos kvinder, viser en prospektiv observationel undersøgelse publiceret i januarnummeret af Journal of Urology.

Kim Danforth fra Harvard Medical School i Boston og kollegaer vurderede data fra 71.650 kvinder, som deltog i Nurses' Health Study og i Nurses' Health Study II. Dataene blev indsamlet prospektivt fra 1976 til 2000 og fra 1989 til 2001. Kvinderne var 37-79 år gamle.

I perioderne oplevede 5,3% af kvinderne uden type 2-diabetes en inkontinensepisode mindst en gang om ugen. Blandt de kvinder, der havde kendt type 2-diabetes, var 8,7% urininkontinente. Dette skyldtes især urge-inkontinens (odds-ratio: 1,4; p = 0,03). Der var ingen øget forekomst af stressinkontinens eller blandet stress/urge-inkontinens.

Carsten Lenstrup, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Gentofte Hospital, kommenterer: »Urininkontinens er et uhyre belastende symptom. Årsagen til, at urge-inkontinens forekommer næsten dobbelt så hyppigt hos kvinder med type 2-diabetes som hos andre kvinder, er ukendt - det kunne dreje sig om øget diurese på grund af glukosuri eller bækkenbundsdysfunktion på grund af mikrovaskulære forandringer. Den hyppigere forekomst af symptomet urge-inkontinens understreger vigtigheden af en øget indsats i forebyggelsen af type 2-diabetes«.

Danforth KN, Townsend MK, Curhan GC et al. Type 2 diabetes mellitus and risk of stress, urge and mixed urinary incontinence. J Urol 2009;181:193-7.

Flowmåling forbedrer prognosen ved stentanlæggelse
> N Engl J Med

Intrakoronar flowmåling kombineret med angiografi til vejledning af behov for stentanlæggelse reducerer raten af det kombinerede effektmål (død, myokardieinfarkt eller revaskularisering) i forhold til den konventionelle metode med angiografi alene. Dette er påvist i en prospektiv, randomiseret undersøgelse publiceret i januar i New England Journal of Medicine.

Pim Tonino fra Catharina Hospital i Eindhoven, Holland, og kollegaer fra 20 centre i USA og Europa, herunder Danmark, rekrutterede 1.005 patienter, der havde flerkarssygdom og skulle have foretaget en perkutan koronarintervention (PCI) med anlæggelse af drug eluting stent. Alle patienter fik foretaget en angiografi. Patienterne blev derefter randomiseret til stentanlæggelse vejledt af angiografien alene (dvs. stentanlæggelse på alle identificerede læsioner) eller angiografi kombineret med intrakoronar flowmåling (fraktionel flowreserve, FFR). I denne gruppe blev kun læsioner med en FFR på 0,80 eller mindre behandlet (FFR på 1,0 betyder normalt flow).

Patienterne i angiografi- og flowmålingsgrupperne havde det samme antal læsioner (2,7 hhv. 2,8; p = 0,34), men i flowmålingsgruppen blev der anlagt signifikant færre stents (1,9 vs. 2,7; p < 0,001).

Efter et år var raten af det kombinerede effektmål signifikant mindre i flowmålingsgruppen (13,2% vs. 18,3%; p = 0,02).

Hans Mickley, Hjertemedicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer:

»Resultaterne viser, at der er prognostisk gevinst ved en systematisk medinddragen af fysiologiske overvejelser i forbindelse med PCI i forhold til en strategi, hvor man alene lader sig vejlede af anatomiske forandringer. Som en ikke uvæsentlig sidegevinst medførte flowmåling et mindre kontrastforbrug og en signifikant reduktion i de samlede udgifter til utensilier. Det bør noteres, at de i undersøgelsen inkluderede patienter var klinisk stabile, og at patienter, der fik foretaget primær PCI, således ikke indgik. Undersøgelsens kvalitet er af en sådan beskaffenhed, at resultaterne utvivlsomt vil påvirke den fremtidige PCI-behandling af danske patienter med stabiliseret 2-3-karssygdom«.

Tonino PAL, De Bruyne B, Pijls NHJ et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009;360:213-24.

Antipsykotika øger mortaliteten blandt patienter med Alzheimers sygdom
> Lancet Neurol

Behandling med antipsykotika øger mortaliteten hos ældre med Alzheimers sygdom - og mortalitetsforskellen bliver større med tiden, således at den kan være næsten 50% højere efter tre år, selv om behandlingen er ophørt flere måneder før. Dette konkluderes i en prospektiv, randomiseret og dobbeltblindet un dersøgelse publiceret i februarnummeret af Lancet Neurology.

»Data fra placebokontrollerede undersøgelser med kortere opfølgningsperioder (12 uger) gav anledning til bekymring om den øgede mortalitetsrisiko hos disse patienter«, skriver førsteforfatteren Clive Ballard fra King's College London i Storbritannien.

I studiet deltog 128 institutionaliserede patienter med Alzheimers sygdom, som i forvejen var i behandling med et antipsykotisk middel på grund af adfærdsrelaterede eller psykiatriske symptomer. De fleste var i behandling med risperidon (67%) eller haloperidol (26%). Ved studiestart var de i gennemsnit 85 år gamle.

Patienterne blev randomiseret til enten seponering af behandling og erstatning med placebo eller fortsat behandling i yderligere 12 måneder.

Et år efter randomiseringen var der en signifikant forskel i overlevelse: 70% i antipsykotikagruppen vs. 77% i placebogruppen. Forskellen blev større efter 24 måneder (46% vs. 71%) og efter 36 måneder (30% vs. 59%). Analysen af mortalitetsrisikoen viste ligeledes en signifikant forskel til fordel for placebobehandling (hazard ratio: 0,58; p = 0,02).

Forskerne kunne ikke finde evidens for en stigning i cerebrovaskulær mortalitet.

Torben Wedervang-Jensen, Psykiatrisk Center Gentofte, kommenterer: »Man må være tilbageholdende med ordination af antipsykotika til patienter med Alzheimers sygdom og især med behandling over længere tid. Førstevalgspræparater til demente med adfærdsforstyrrelser skal snarere være acetylkolinesterasehæmmere og memantin«.

Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M et al. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD). Lancet 2009;8:151-7.