Medicinske nyheder

Steroid ved hjerteoperation reducerer risiko for atrieflimren

> JAMA

Intravenøs hydrokortison reducerer risikoen for atrieflimren med en tredjedel hos patienter, der får foretaget en bypassoperation, konkluderer en prospektiv, placebokontrolleret undersøgelse publiceret i april i Journal of the American Medical Association.

»Atrieflimren er den mest almindelige arytmi efter hjertekirurgi«, skriver førsteforfatteren Jari Halonen fra Kuopio University Hospital, Finland. »Det er blevet foreslået, at ætiologien kan skyldes et overdrevet inflammatorisk respons.«

For at teste hypotesen blev 241 patienter randomiseret til enten placebo eller 100 mg i.v. hydrokortison dagen før operationen. Forebyggelsen fortsatte derefter hver ottende time i de tre følgende dage. Patienterne skulle have foretaget bypass- og/ eller aortaklapoperation. Ingen var kendt med atrieflimren.

Incidensen af atrieflimren var lavere i interventionsgruppen end i placebogruppen (30 vs. 48%). Dette svarer til et number needed to treat på seks.

Der var ikke flere infektioner eller vigtige komplikationer blandt patienterne i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen.

Hans-Henrik Kimose og Lars Riber Zebis, Afdeling T, Skejby Sygehus, kommenterer: »Dette studie viser endnu en interessant behandlingsmulighed ved postoperativ atrieflimren efter hjertekirurgi. Andre medikamenter (magnesium, calciumblokker, digoxin, sotalol, quinidine og amiodaron) har tidligere vist at kunne reducere risikoen for udvikling af postoperativ atrieflimren.

Det mest potente middel indtil nu har imidlertid været amiodaron i kombination med betablokker, der i et prospektivt placebokontrolleret forsøg har vist, at risikoen for udvikling af postoperativ atrieflimren efter koronarkirurgi reduceres fra 26% til 11%.

Det netop publicerede materiale fra Hijiya et al åbner imidlertid en spændende mulighed for evt. at kombinere den eksisterende viden med tillæg af binyrebarkhormon. Denne kombination mangler dog fortsat at blive belyst videnskabeligt.«

Halonen J, Halonen P, Järvinen O et al. Corticosteroids for the Prevention of Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. JAMA 2007;297:1562-7.

Enkeltdosis varicellavaccination mister effekt efter få år

> N Engl J Med

Vaccinen mod varicella bør forstærkes med en gentaget dosis - i hvert fald i USA, hvor det universelle vaccinationsprogram blev indført for ti år siden. En artikel publiceret i marts i New England Journal of Medicine viser, at antallet af varicellatilfælde hos vaccinerede børn øgedes cirka 30 gange i perioden.

Sandra Chaves fra Centers for Disease Control and Prevention i Atlanta og kollegaer fulgte en kohorte på 350.000 personer i Californien. Vaccinationsdækningen steg i perioden, hvilket resulterede i en nedsættelse på 85% i incidensen (2.794 tilfælde i 1994 mod 420 i 2004). I alt blev der registreret 11.356 tilfælde fra 1994 til 2005, heraf 1.080 (9,5%) blandt vaccinerede børn.

Incidensraten blandt de vaccinerede børn steg med tiden, fra 1,6 tilfælde pr. 1.000 personår et år efter vaccinationen til 58,2 ni år efter vaccinationen. Forskerne fandt også, at flere børn - både vaccinerede og ikke-vaccinerede - fik moderat til svær sygdom (over 50 læsioner) i slutningen af observationsperioden.

På baggrund af disse data blev det allerede i 2006 anbefalet, at børn i USA bør vaccineres med to doser.

Peter Skinhøj, Rigshospitalets Epidemiklinik kommenterer: »Det nye to-doser-program, som undersøgelsen hér lægger op til, vil forhåbentligt give en livslang beskyttelse, så man undgår ikke alene forekomst af svære varicellatilfælde hos større børn og voksne, men tillige herpes zoster hos ældre - et andet vigtigt formål med varicellavaccinen.

I Danmark er varicella-vaccinen endnu ikke introduceret i børneprogrammet, men Sundhedsstyrelsen har til gengæld netop anbefalet indførelse af pneumokokvaccination til alle børn. Dette til trods for, at nye followup-undersøgelser i udlandet viser en aftagende effekt efter nogle år, da der sker en replacement af de bakterietyper, vaccinen virker imod med andre pneumokoktyper. Der kan derfor blive tale om en forhastet, forkert anbefaling.«

Chaves SS, Gargiullo P, Zhang JX et al. Loss of vaccine-induced immunity to varicella over time. N Engl J Med 2007;356:1121-9.

Patienter er tilfredse, selv når læger ikke indfrier forventningerne

> Arch Intern Med

Stort set alle patienter, som har et konkret behandlingsmæssigt ønske før samtalen hos en almen praktiserende læge, får deres forventning indfriet - men en afvisning skader ikke patienternes tillid til lægen og gør dem heller ikke mindre tilfredse.

Dette fremgår af en observationel undersøgelse publiceret i marts i Archives of Internal Medicine.

Sheri Keitz fra Veterans Affairs Medical Center i Durham, North Carolina, optog 200 læge-patient-samtaler hos 55 praktiserende læger fra en privat sygesikring i USA. I studiet indgik kun de patienter, som havde mindst en konkret forventning. Patienterne blev interviewet før samtalen, og både patienterne og lægerne blev interviewet efter samtalen.

Cirka tre fjerdedele af patienterne havde et konkret behandlingsmæssigt ønske, mens de øvrige havde flere. De fleste forventninger var om en diagnostisk undersøgelse (47%), efterfulgt af lægemiddelordination (33%) og henvisning til nærmere undersøgelse (20%). Næsten alle (97%) forventninger blev drøftet ved lægesamtalen. Oftest blev de direkte (41%) citeret af patienterne, men andre blev også omtalt indirekte via for eksempel symptomer (30%).

De fleste (68%) af forventningerne blev indfriet, og i 22% af tilfældene foreslog lægen et alternativ. Dette var næsten altid (95%) tilfredsstillende for patienterne.

Ønsker om lægemidler eller diagnostiske undersøgelser blev oftere direkte udtrykt (og indfriet) end ønsker om henvisninger. Hvis patienterne ikke havde ønsket det, ville 45% af ordinationerne eller henvisningerne ikke være udstedt. I otte tilfælde (13%) var lægerne utilpasse ved at udstede ordinationen.

Jakob Kragstrup, Forskningsenheden for Almen Medicin, Syddansk Universitet, kommenterer: »Studiet er spændende, fordi det forsøger at sætte tal på nogle forhold ved konsultationsprocessen, som vi ellers kun kender fra rent kvalitative studier eller personlige fornemmelser. Studiet er gennemført i et forsikringssystem med ,managed care`, som minder en del om danske forhold. For mig er hovedkonklusionen, at patientens forventning til konsultationen så vidt muligt skal gøres eksplicit, så der kan tales åbent om sagerne.«

Keitz SA, Stechuchak KM, Grambow SC et al. Behind closed doors. Arch Intern Med 2007;167:445-52.

Forældres depression korreleres med risiko for respiratoriske sygdomme hos børn

> Arch Pediatr Adolesc Med

Børn af depressive forældre har en næsten fire gange højere risiko for respiratoriske sygdomme, end børn hvis forældre ikke har depression. Hvis en af bedsteforældrene også har en depression, er risikoen næsten seks gange højere. Risikoen for andre somatiske lidelser er dog ikke højere.

Dette fremgår af et observationelt studie, som fulgte familier med og uden depression i 20 år.

Ifølge førsteforfatteren Renee Goodwin fra Columbia University i New York, er asso ciationen så stærk, at den er statistisk signifikant selv efter justering for prænatal tobakseksponering, respiratoriske sygdomme hos forældrene, funktionsniveau (målt ved hjælp af Global Assessment Scale) samt alder og køn.

Forskerne fulgte 125 børn med depression i familien og 57 børn fra kontrolfamilier. Data blev samlet ved studiestart og efter to, ti og 20 år. Hvis en af forældrene havde depression, havde deres børn en højere risiko for respiratoriske sygdomme (odds ratio 3,7) i forhold til børn med forældre uden depression. Hvis også en af bedsteforældrene havde depression var risikoen endnu højere (odds ratio 5,6).

Forskerne fandt ingen associationer mellem depression i familien og andre somatiske lidelser.

Birthe Høgh, Pædiatrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Forskerne finder en association, men ikke nogen direkte årsagssammenhæng mellem depression og respiratoriske sygdomme. Der kræves yderligere studier for at undersøge, om der er biologiske, genetiske, sociale eller miljømæssige årsager, der kan forklare denne association. Det kan dreje sig om fælles faktorer associeret med respiratoriske sygdomme og depression snarere end en direkte kausal sammenhæng.«

Goodwin RD, Wickramaratne P, Nomura Y et al. Familial depression and respiratory illness in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:487-94.