Medicinske nyheder

Acetylsalicylsyre virker ikke som primær kardiovaskulær profylakse

> BMJ

Acetylsalicylsyre (ASA) bør ikke anvendes til primær prævention af kardiovaskulær sygdom hos diabetikere med asymptomatisk perifer arteriel sygdom. Dette fremgår af en prospektiv, randomiseret og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i British Medical Journal.

Ifølge førsteforfatteren Jill Belch fra University of Dundee i Skotland anbefaler man i mange nationale og internationale retningslinjer behandling med ASA til primær forebyggelse af kardiovaskulære sygdomme hos både diabetikere og hos personer med asymptomatisk perifer arteriel sygdom - på trods af manglende evidens.

I studiet blev 1.276 type 1- og type 2-diabetikere rekrutteret fra 16 behandlingscentre i Skotland. I gennemsnit var de 60 år gamle og havde tegn (men ingen symptomer) på perifer arteriel sygdom (ankelbrakialindeks på 0,90). De blev randomiseret til en af fire grupper: 1) ASA (100 mg dagligt) + antioxidanter, 2) ASA + placebo, 3) placebo + antioxidanter eller 4) placebo + placebo. Efter en opfølgningsperiode på cirka syv år var raten af fatale og ikkefatale kardiovaskulære hændelser den samme blandt de patienter, som fik ASA, og dem, som ikke fik ASA (18,2% vs. 18,3%). Behandling med antioxidanter havde heller ikke nogen statistisk signifikant effekt.

Gorm Boje Jensen, Kardiologisk Klinik, Hvidovre Hospital, kommenterer: »I en metaanalyse af ASA som primær kardiovaskulær forebyggelse hos raske personer, der er randomiseret til ASA eller placebo, fandt man en signifikant om end beskeden effekt på forekomsten af kardiovaskulære manifestationer, men ikke på total dødelighed. Overraskende nok synes der i den ovenfor refererede trial ikke at være effekt af ASA hos diabetikere med asymptomatisk perifer arteriesygdom, men ASA kan ordineres til disse patienter uden øget risiko, hvis der i øvrigt findes indikation. ASA er i denne sammenhæng kun prøvet i en dosis på 100 mg dagligt.

Dødeligheden blandt de antioxidantbehandlede patienter var signifikant højere end blandt de placebobehandlede, selv om andre faktorer kan har haft indflydelse på dette resultat. Den fortsatte brug af antioxidanter er et betydeligt folkesundhedsproblem, som sundhedsmyndighederne bør interessere sig for«.

Belch J, MacCuish A, Campbell I et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial. BMJ 2008;337:a1840.

Prednisolon er den bedste behandling mod Bells parese

> Lancet Neurol

Prednisolon alene er mere effektivt end både placebo og valaciclovir og lige så effektivt som en kombination af prednisolon og valaciclovir til behandling af idiopatisk perifer facialisparese (Bells parese), konkluderes det i en prospektiv, kontrolleret og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i novembernummeret af Lancet Neurology.

Mats Engström og kollegaer rekrutterede fra 16 svenske og et finsk center 829 patienter, som var debuteret med unilateral perifer facialisparese højst 72 timer forinden.

Patienterne blev randomiseret til en af fire grupper: 1) placebo + placebo, 2) placebo + 60 mg prednisolon dagligt i fem dage efterfulgt af nedtrapning indtil den tiende dag, 3) placebo + 1.000 mg valaciclovir dagligt i syv dage eller 4) prednisolon + valaciclovir. Der var cirka 200 patienter i hver gruppe.

Efter tre måneder var der signifikant flere patienter blandt de cirka 400, der fik prednisolon, der havde fuld remission, end blandt dem, der ikke fik prednisolon (62% vs. 51%). Efter 12 måneder var raterne 72% vs. 57%.

Valaciclovirbehandlingen påvirkede ikke remissionsraterne - hverken som monoterapi eller i kombination med prednisolon.

Christian von Buchwald, Øre-næse-halskirurgisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Højst relevant, flot designet og udført studie med 829 patienter med høj evidens visende signifikant effekt af prednisolon i behandling af voksne med idiopatisk facialisparese.

Der resterer fortsat diagnostiske udfordringer, idet over 10% af de inkluderede måtte udgå grundet Borrelia-infektion eller andet«.

Engström M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A et al. Prednisolone and valaciclovir in Bell's palsy. Lancet Neurol 2008;7:993-1000.

Rygestopintervention virker kun hvis den fortsætter efter udskrivelsen

> Arch Intern Med

Rygestopinterventioner til indlagte patienter - uanset indlæggelsesårsag - virker kun, hvis patienterne får yderligere støtte i mindst en måned efter udskrivelsen, fremgår det af en metaanalyse publiceret i oktober i Archives of Internal Medicine.

Førsteforfatteren Nancy Rigotti fra Harvard Medical School i Boston og kollegaer fandt 29 randomiserede undersøgelser samt fire kvasirandomiserede undersøgelser (hvor sygehuse og ikke patienter blev allokeret til behandlingsgrupperne) gennemført i ni lande.

I undersøgelserne vurderede man både rådgivning og farmakologisk behandling og havde en opfølgningsperiode på mindst seks måneder. Interventionerne blev hyppigst udført af en sygeplejerske eller et andet personalemedlem.

De interventioner, der varede mindst en måned efter udskrivelsen, øgede chancen for vedvarende rygestop op til 6-12 måneder efter udskrivelsen med 65% (pooled odds-ratio: 1,65, konfidensinterval: 1,44-1,90) i forhold til kontrolgrupperne. De interventioner, som varede mindre end en måned efter udskrivelsen, havde ikke nogen statistisk signifikant effekt på rygestop.

Behandling med nikotinpræparater havde heller ikke nogen signifikant effekt, men der var en tendens, det tydede på en reel virkning (odds-ratio: 1,47, konfidensinterval: 0,92-2,35).

Ann Merete Møller, Anæstesiologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Resultaterne af dette systematiske review bør føre til implementering af systematisk og rutinemæssig rådgivning om rygeophør hos alle indlagte rygere, uafhængigt af grundsygdom, og med opfølgning mindst en måned efter udskrivelse. I lighed med i USA bør dette være et fast kvalitetsmål for behandlingen af såvel kirurgiske, som medicinske patienter, der indlægges på danske hospitaler«.

Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF et al. Smoking cessation interventions for hospitalized smokers. Arch Intern Med 2008;168:1950-60.

Adjuverende sildenafil er effektivt ved pulmonal hypertension

> Ann Intern Med

Patienter, der har pulmonal arteriel hypertension og er i behandling med epoprostenol, kan få en bedring i en række parametre, hvis de bliver sat i peroral terapi med sildenafil, viser en randomiseret, placebokontrolleret og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i oktober i Annals of Internal Medicine.

Ifølge førsteforfatteren Gérald Simonneau fra Université Paris-Sud i Clamart, Frankrig, er begge præparater relativt effektive som monoterapi, men der mangler data vedrørende kombinationsterapi.

I studiet deltog 267 patienter med pulmonal arteriel hypertension. De blev rekrutteret fra 41 centre i ni lande herunder Danmark. Patienterne blev randomiseret til enten placebo eller sildenafil (fra 60 mg op til 240 mg dagligt).

Efter 16 uger, havde patienterne i sildenafilgruppen en bedre fysisk funktionskapacitet (målt ved standardiseret testning) end patienterne i placebogruppen. Deres pulmonale arterielle tryk havde en større reduktion (3,8 mmHg), og der var en bedring i livskvaliteten. Der var dog ingen effekt på dyspnø. De hyppigste bivirkninger var hovedpine og dyspepsi.

Jens Erik Nielsen-Kudsk, Kardiologisk Afdeling B, Århus Universitetshospital, Skejby kommenterer: »Prostacyclinanaloger (epoprostenol, iloprost og treprostinil), endotelinreceptorblokkere (bosentan, sitaxsentan og ambrisentan) og fosfodiesterase-5-hæmmere (sildenafil og tadalafil) har hver især vist sig at være effektive i behandlingen af pulmonal arteriel hypertension.

Denne er den hidtil største undersøgelse af kombinationsterapi ved pulmonal arteriel hypertension, hvis resultater sammen med flere mindre undersøgelser peger på, at kombinationer af lægemidler med forskellige virkningsmekanismer (ligesom ved arteriel hypertension og hjerteinsufficiens) vil få en vigtig plads i behandlingen af pulmonal arteriel hypertension«.

Simonneau G, Rubin LJ, Galie N et al. Addition of sildenafil to long-term intravenous epoprostenol yherapy in patients with pulmonary arterial hypertension. Ann Intern Med 2008;149:521-30.