Medicinske nyheder

Radiofrekvensteknologi lindrer smerter i sacroiliacaleddene> Anesthesiology

Denervering med en ny udvikling af radiofrekvensteknologi er en effektiv behandling mod smerter i sacroiliacaleddene - som er årsag til cirka 20% af alle tilfælde af kroniske lændesmerter. Dette fremgår af en randomiseret og kontrolleret undersøgelse publiceret i august i Anesthesiology.

Steven Cohen og kollegaer, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, inkluderede 28 patienter med smerter i sacroiliacaleddene i studiet. Patienterne blev randomiseret til enten analgesi med blokade (kontrolgruppe) eller neurolyse ved radiofrekvens af nervegrene i L4-L5 samt S1-S3. Teknologien baseres på nedkøling af proben og dermed højere præcision af behandlingen.

Efter en måned havde 79% af patienterne i interventionsgruppen oplevet en smertereduktion på mindst 50% samt bedre funktion. Efter tre og seks måneder var tallene faldet til 64 hhv. 57%. I kontrolgruppen oplevede to patienter en bedring efter en måned, men effekten forsvandt helt efter tre måneder.

Niels Wedderkopp, Rygcentret i Ringe, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Fundet af en mulig behandling af smerter fra SI-leddene er et vigtigt fund set i lyset af, at patienter med SI-ledsmerter ofte er svært ramte kronisk smertepatienter, som samtidig er socialt ramt med lange sygemeldinger og lange rehabiliteringsforløb. Behandlinger, som kan lette eller gøre disse patienter smertefri, vil derfor være et stort og vigtigt fremskridt. Det skal dog pointeres, at det er en meget lille undersøgelse, som kun kan betragtes som udgangspunkt for større undersøgelser. Alle patienter som man begynder at behandle på denne måde, bør indgå i prospektive undersøgelser.«

Cohen SP, Hurley RW, Buckenmaier III CC et al. Randomized placebo-controlled study evaluating lateral branch radiofrequency denervation for sacroiliac joint pain. Anesthesiology 2008;109:279-88.

Kombineret behandling er effektiv mod reumatoid artrit
> Lancet

Et års behandling med methotrexat og etanercept kan føre halvdelen af patienterne med moderat til svær reumatoid artrit til remission, hvilket er næsten to gange mere end monoterapi med methotrexat, konkluderer en randomiseret undersøgelse publiceret i august i The Lancet.

Paul Emery, University of Leeds, Storbritannien, rekrutterede sammen med kollegaer fra studiet Combination of Methotrexate and Etanercept in Early Rheumatoid Arthritis (COMET) 542 patienter fra 70 behandlingscentre i Europa, Latinamerika, Asien og Australien.

Patienterne var over 18 år gamle og havde haft moderat til svær reumatoid artrit i en periode på mellem tre måneder og to år. De blev randomiseret til enten monoterapi med methotrexat (fra 7,5 mg til 20 mg om ugen) eller methotrexat (den samme dosering) og etanercept (50 mg om ugen).

I gruppen, der blev behandlet med methotrexat og etanercept, nåede 50% af patienterne klinisk remission efter et år, mod 28% i gruppen behandlet med methotrexat alene. Endvidere havde 80% af patienterne i interventionsgruppen ingen radiologisk progression af sygdommen (modificeret Sharp-score), mod 59% i kontrolgruppen.

Bivirkningerne var ens i begge grupperne.

Kim Hørslev-Petersen, Gråsten Gigthospital, kommenterer: »Undersøgelsen understreger vigtigheden af remission som behandlingsmål ved tidlig leddegigt og er hermed en opstramning af MTV-rapport om tidlig leddegigt fra 2002.

Den tilføjer sig rækken af undersøgelser, der viser, at kombinationsbehandling er monoterapi med methotrexat overlegen, dog er valget af kombination - med og uden biologisk behandling - herunder betydningen af prædiktorer endnu uafklaret. Igangværende dansk undersøgelse på 18 danske reumatologiske afdelinger søger at belyse vinkler af dette spørgsmål.«

Interessekonflikter: Kim Hørslev-Petersen (KH-P) er koprojektleder på igangværende dansk multicenterundersøgelse, som modtager økonomisk støtte fra medicinalfirmaerne Abbott og Meda. Firmaerne er uden indflydelse på protokoludformning, undersøgelsens gennemførelse, dataanalyse eller publikation. KH-P har været inviteret foredragsholder ved møder arrangeret af Wyeth og Schering-Plough.

Emery P, Breedveld P, Hall S et al. Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET). Lancet 2008;372:375-82.

Empirisk fluconazol lindrer ikke feber hos ITA-patienter
> Ann Intern Med

Empirisk behandling med fluconazol har ingen antipyretisk effekt hos patienter, der er indlagt på intensiv terapi-afsnit (ITA), konkluderer en randomiseret og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i juli i Annals of Internal Medicine.

Ifølge Mindy Schuster og kollegaer, University of Pennsylvania, Philadelphia, er Candida sp.-infektioner en vigtig morbiditets- og mortalitetsårsag på ITA.

Sammen med kollegaer fra 26 centre i USA, rekrutterede forfatteren 270 patienter, der var indlagt på ITA, og som havde feber på trods af behandling med bredspektrede antibiotika. Alle patienterne havde et centralt venekateter og en Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II-score over 16.

Patienterne randomiseredes til placebo eller intravenøst fluconazol (800 mg dagligt) i to uger.

Det primære effektmål var en kombination af: ingen feber, ingen invasiv svampeinfektion, ingen seponering på grund af toksicitet og ingen indikation for behandling med andre antimykotika.

Kun 36% af patienterne i fluconazolgruppen nåede det primære effektmål, mod 38% i placebogruppen. Hovedårsagen var manglende effekt på feberen (51% i fluconazolgruppen vs. 57% i kontrolgruppen).

Else Tønnesen, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling N, Århus Sygehus, kommenterer: »Resultaterne af dette veldesignede og på mange måder velbeskrevne multicenterstudie, sponsoreret af Pfizer, giver ikke holdepunkter for nogen gunstig effekt af profylaktisk fluconazolbehandling til højrisiko-ITA-patienter. Studiet blev stoppet efter en interimsanalyse pga. af manglende forskel mellem de to grupper. Resultaterne synes entydige, og i diskussionen åbner forfatterne da heller ingen kattelem for empirisk fluconazolbehandling. Stoffet bør fortsat reserveres til patienter med dokumenterede invasive svampeinfektioner.«

Schuster MG, Edwards Jr JE, Sobel JD et al. Empirical fluconazole versus placebo for intensive care unit patients. Ann Intern Med 2008;149:83-90.

Aggressivt regime behandler ekstremt resistent tuberkulose
> N Engl J Med

Et aggressivt og omfattende behandlingsprogram er effektivt mod extensively drug-resistant tuberkulose (XDR-TB) - en ny variation af tuberkulose, som normalt betragtes som praktisk set umulig at behandle. Dette fremgår af en artikel publiceret i august i New England Journal of Medicine.

Ifølge Carole Mitnick et al, Harvard Medical School, er XDR-TB siden 2006 blevet rapporteret i 45 lande. XDR-TB defineres som TB med resistens over for isoniazid, rifampicin, fluorquinoloner og et injicerbart præparat.

Sammen med kollegaer fra USA og Peru rekrutterede hun 651 patienter fra Lima, Peru, som alle blev henvist til ny behandling efter mindst et mislykket behandlingsforsøg.

Patienterne blev sat i individualiserede og monitorerede behandlingsregimer med mindst fem præparater, der inkluderede et fluorquinolon, cykloserin og et injicerbart præparat. Patienterne blev også henvist til kirurgisk behandling om nødvendigt.

Undersøgelsen af Mycobacterium tuberculosis viste, at 48 af patienterne (7,4%) havde XDR-TB, mens de øvrige havde multidrug-resistant tuberkulose (MDR-TB). XDR-TB var associeret med resistens over for otte præparater, mens MDR-TB var resistent over for fem.

Ingen af patienterne med XDR-TB var hiv-inficerede.

Behandlingen varede i to år og var effektiv hos 60,4% af patienterne med XDR-TB og hos 66,3% af patienterne med MDR-TB (p = 0,36).

Pernille Ravn, Infektionsmedicinsk Afsnit, Herlev Hospital, kommenterer: »Dette studie viser at XDR-TB kan behandles og finder en behandlingssucces på 60,4%, hvilket er langt bedre end de skræmmende rapporter fra Sydafrika, hvor 52 af 53 hiv-positive patienter med XDR-TB døde.

Heldigvis har vi endnu ikke set XDR i Danmark, og kun få tilfælde af MDR-TB.

Problemet lurer imidlertid lige rundt om hjørnet; et nyligt europæisk studie viser, at der i Estland blandt 900 dyrkningsverificerede tuberkulosetilfælde (1999-2006) var 21% med MDR-TB og 5,9% med XDR -TB.«

Mitnick CD, Shin SS, Seung KJ et al. Comprehensive treatment of extensively drug-resistant tuberculosis. N Engl J Med 2008;359:563-74.