Medicinske nyheder

Antibiotika mod akut otitis media gavner kun to patientgrupper

> Lancet

En metaanalyse med data fra 1.643 børnepatienter peger på, at antibiotisk behandling mod akut otitis media (AOM) kun er gavnlig blandt to patientgrupper: børn under to år med bilateral AOM samt børn med AOM ledsaget af øreflåd. »For de øvrige børn, som har en mild præsentation af sygdommen, synes en observationel strategi at være forsvarlig«, konkluderer førsteforfatteren Maroeska Rovers fra University Medical Centre, Utrecht i Holland.

Hensigten med metaanalysen, som blev publiceret i oktober i Lancet, var at identificere undergrupper af patienter, som kunne få gavn af antibiotisk behandling. Forfatterne identificerede 10 studier, som vurderede effekten af antibiotika i AOM, og fik adgang til data vedrørende seks af disse studier.

Børnenes alder var mellem seks måneder og 12 år. Det primære effektmål var et forlænget sygdomsforløb med smerter, feber, eller begge dele, tre til syv dage efter diagnosen.

Blandt børn under to år med bilateral AOM havde 55% af kontrollerne og kun 30% af interventionsbørnene smerte, feber, eller begge dele, 3-7 dage efter diagnosen. Number needed to treat var fire børn.

Alderen alene påvirkede ikke resultatet.

Blandt børn med sekretorisk otitis var number needed to treat tre, mod otte blandt børn uden øreflåd.

Steffen Husby, Børneafdeling H, Odense, kommenterer: »Interessant nok blev der hos de godt 1.600 børn ikke set tilfælde af mastoiditis eller andre alvorlige komplikationer.

Konklusionen er, at børn over to år, der ikke har øreflåd eller tegn på anden sygdom, kan observeres med smertestillende og uden antibiotika. Der er en meget ringe risiko for udvikling af mastoiditis eller andre alvorlige komplikationer. Strategien må dog fordre, at diagnosen er rimelig sikker, og der ikke samtidig er anden infektion som pneumoni eller meningitis. Metaanalysen samler belæg for en strategi, der passer godt til danske forhold og til de retningslinjer der har eksisteret igennem et par år, og netop anbefaler en afventende holdning ved mild AOM.«

Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL et al. Antibiotics for acute otitis media. Lancet 2006;368:1429-35.

Monoklonalt antistof er effektivt mod behandlingsresistent pemphigus

> N Engl J Med

Et humaniseret monoklonalt antistof mod antigenet CD20 på B-celler er en effektiv behandling hos patienter med en ellers behandlingsresistent pemphigus vulgaris, fremgår det af en artikel publiceret i oktober i New England Journal of Medicine.

Denne autoimmune sygdom, karakteriseret af blæredannelse på hud og slimhinder, behandles i alvorlige tilfælde med systemiske steroider og immunosuppression. I studiet indgik 11 patienter, som havde utilstrækkelig respons på denne behandling. Alle havde læsioner på mindst 30% af kropsoverfladen og/eller mindst tre forskellige områder med afficeret mucosa.

Patienterne blev behandlet med antistoffet rituximab en gang ugentligt i tre uger, samt med immunoglobulin i den fjerde uge. De blev derefter behandlet med begge præparater en gang om måneden i yderligere fire måneder.

Ifølge Marshall Posner fra Harvard Medical School fik ni af patienterne en hurtig remission, som vedvarede i cirka 31 måneder. Immunosuppression, herunder prednison, kunne seponeres, mens patienterne stadig var i behandling med rituximab.

Der blev ikke observeret nævneværdige bivirkninger.

Klaus Bendtzen, Institute for Inflammation Research H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Et interessant studie, som på trods af den samtidige behandling med både i.v. immunglobulin (som i sig selv er effektivt ved sygdommen) og rituximab taler stærkt for, at B-celledepletering alene er effektiv, selv hvor højdosis glukokortikoidbehandling og cytotoksisk behandling svigter. Patienterne havde livstruende affektioner, og rituximab-behandlingen var meget aggressiv. Alligevel fandtes forbløffende få bivirkninger; studiet kan endnu ikke oplyse om evt. senfølger.«

Ahmed AR, Spigelman Z, Cavacini LA et al. Treatment of pemphigus vulgaris with rituximab and intravenous immune globulin. N Engl J Med 2006;355:1772-9.

Studie kortlægger incidens af medicinbivirkninger, der fører til skadestuebesøg

> JAMA

Cirka 0,6% af alle henvendelser på en skadestue skyldes medicinbivirkninger, og de præparater, som oftest fører til bivirkninger, der kræver et skadestuebesøg, er insulin, warfarin og amoxicilin. Dette fremgår af en amerikansk undersøgelse publiceret i oktober i JAMA.

Daniel Budnitz fra Centers for Disease Control and Prevention i Atlanta, samlede, sammen med kollegaer fra 63 centre i USA, data vedrørende medicinbivirkninger og skadestuebesøg i 2004 og 2005. Disse centre var både geografisk og demografisk fordelt således, at de var repræsentative for hele USA.

I perioden registrerede forskerne 21.000 skadestuehenvendelser, som skyldtes medicinbivirkninger, hvilket svarer til 0,6% af alle henvendelser uanset årsag. I alt blev 3.500 (16,7%) af disse patienter indlagt.

Personer over 65 år havde større risiko for skadestuekrævende bivirkninger (4,9 vs. 2,0 pr. 1.000) og for indlæggelse efter skadestuebesøg (1,6 vs. 0,23).

De fleste bivirkninger skyldtes utilsigtede overdoseringer. Præparater, som krævede ambulant monitorering for at undgå toksicitet, førte til 42% af indlæggelserne (54% hos ældre end 65 år). I alt havde insulin (8% af tilfældene), warfarin (6%), amoxicillin (4%) og acetylsalicylsyre (3%) de højeste incidenser. Blandt de ældre forårsagede warfarin, insulin og digoxin en tredjedel af alle tilfælde.

Kim Peder Dalhoff, Klinisk Farmakologlisk Enhed, H:S Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Mange nye tiltag i de kommende år i den danske sundhedssektor vil givetvis bidrage til, at antallet af indlæggelser eller skadestuebesøg pga. utilsigtede lægemiddelinducerede bivirkninger nedbringes, så vi undgår amerikanske forhold. Det drejer sig fx om elektronisk patientmedicinering (EPM), dosis-dispensering og et bedre informationsflow mellem sektorerne, når patienterne f.eks. udskrives fra hospitalet til kontrol hos deres praktiserende læge.«

Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN et al. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA 2006;296:1858-66.

Koloskopi påviser flere neoplasier hos mænd end hos kvinder

> N Engl J Med

Anvendelse af koloskopi til screening for kolorektalcancer identificerer signifikant flere tumorer hos mænd end hos kvinder, uanset alderen, konkluderer en artikel publiceret i november i New England Journal of Medicine.

Forskere fra Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Center i Warszawa rapporterede resultater fra et stort screeningsprogram omfattende koloskopi af 50.000 asymptomatiske mennesker. Deltagerne var mellem 40 og 66 år gamle. Yngre mennesker (mellem 40 og 49 år) kunne kun deltage i studiet, hvis der var familiær prædisposition til kolorektal cancer.

Blandt de ældre deltagere (50 til 66 år) fik 2.553 personer (5,9%) påvist en cancer eller et adenom (mindst 10 mm i diameter eller høj risiko for malignitet efter histologiske kriterier). Blandt de yngre deltagere fik 243 (3,4%) påvist en cancer eller et adenom.

Mænd havde større risiko for neoplasi (odds r atio 1,73). Antallet af koloskopier for at identificere en cancer eller et adenom var signifikant lavere blandt mændene end hos kvinderne for alle aldersgrupper (40-49 år, 50-54 år, 55-59 år og 60-66 år): 23 vs. 36, 17 vs. 28, 12 vs. 22 og 10 vs. 18.

Komplikationsraten var 0,1% (bl.a. fem perforationer, herunder en efter polypektomi).

Lars Kristian Munck, Roskilde Amtssygehus Køge, kommenterer: »Øget alder, mandligt køn og distale læsioner vides at øge risikoen for proksimale, præmaligne adenomer og cancer, ligesom screening med fæces for blod og sigmoideoskopi overser 1/4 af (præ-)maligne neoplastiske læsioner. Denne undersøgelse viser, at populationsscreening med koloskopi er mulig og sikker, og at køn udgør en selvstændig risiko for (præ-)maligne kolorektale adenomer. Indgang i studiet var betinget af patientens henvendelse til den praktiserende læge, hvis årsag ligesom acceptraten ikke angives. Desuagtet må køn - sammen med alder og familiær disposition - indgå i udformningen af fremtidige scrreeningsprogrammer.«

Regula J, Rupinski M, Kraszewska E et al. Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2006;355:1863-72.