Medicinske nyheder

Rosiglitazon reducerer risiko for diabetes hos prædisponerede personer...

> Lancet

Rosiglitazon mere end halverer risikoen for udvikling af diabetes hos personer med nedsat glucosetolerans - og øger signifikant chancen for regression til normoglykæmi, konkluderer et stort, prospektivt studie publiceret i Lancet i september.

Forskere fra Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication (DREAM)-studiet randomiserede cirka 5.000 personer til enten 8 mg rosiglitazon dagligt eller placebo. Deltagerne kom fra 191 centre i 21 lande. Alle havde en nedsat (impaired) fastende glucose og/eller nedsat glucosetolerans. De var mindst 30 år gamle, og ingen var kendt med kardiovaskulære sygdomme.

Behandlingen varede tre år. 26% af patienterne i placebogruppen døde eller udviklede diabetes (prædefinerede effektmål), mod kun 12% blandt patienterne i rosiglitazon-gruppen. Dette svarer til en reduktion på 60%. Blandt patienterne i placebogruppen blev 30% normoglykæmiske, mod 51% i interventionsgruppen, hvilket svarer til en chance for regression til normoglykæmi på 70-80% i forhold til placebo.

Behandlingen var ikke bivirkningsfri. Selvom kardiovaskulære bivirkninger stort set var ens i begge grupper, udviklede signifikant flere af de rosiglitazonbehandlede patienter nonfatal hjerteinsufficiens (0,5 vs. 0,1%).

Torsten Lauritzen, Institut for Almen Medicin, Aarhus Universitet, kommenterer: »Som beskrevet i lederen i samme nummer af Lancet kan number needed to treat for ét undgået kardiovaskulært tilfælde ved forebyggende behandling med rosiglitazon beregnes til 554 over tre år. Da risikoen for hjerteinsufficiens samtidig er syv gange højere ved behandling med rosiglitazon, og da langtidsdata vedrørende virkninger og bivirkninger er få, synes det ikke attraktivt at forebygge diabetes med rosiglitazon i den kliniske hverdag.

Livsstilsintervention er fortsat den vigtigste behandling til forebyggelse af type 2-diabetes«.

The DREAM (Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose toler-ance or impaired fasting glucose. Lancet 2006;368:1096-105.

... mens ramipril har en mindre gunstig virkning

> N Engl J Med

Ramipril, en angiotensinkonverterende enzym-(ACE)- hæmmer, reducerer ikke incidensen af hverken diabetes eller død hos prædisponerede personer, konkluderer en artikel publiceret i september i New England Journal of Medicine.

Forskere fra DREAM-studiet vurderede effekten af blokade af reninangiotensinsystemet hos personer med nedsat (impaired) fastende glucose og/eller nedsat glucosetolerans. I undersøgelsen blev effekten af rosiglitazon også vurderet (se ovenstående).

Cirka 5.000 deltagere blev randomiseret til enten ramipril (op til 15 mg dagligt) eller placebo i tre år. Ingen af deltagerne var kendt med kardiovaskulære sygdomme.

I perioden var der ingen statistisk signifikant forskel på antallet af patienter, der udviklede diabetes eller døde, grupperne imellem (19,5 vs. 18,1%). Til gengæld havde deltagerne i ramipril-gruppen større chance for at få normale glucose-værdier (hazard ratio 1,16). Efter tre år var den gennemsnitlige fasteblodglucoseværdi dog ens i begge grupper.

Torsten Lauritzen, Institut for Almen Medicin, Aarhus Universitet, kommenterer: »Studiet viser klart, at ramipril ikke kan bruges til at forebygge type 2-diabetes. Resultatet er interessant, fordi mange undersøgelser har indikeret, at ramipril havde denne forebyggede effekt. Disse studier havde ikke forebyggelse af diabetes som primært endepunkt. DREAM- studiet illustrerer således vigtigheden af at vente på prospektive, randomiserede studier med relevante primære endepunkter«.

The DREAM (Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators. Effect of ramipril on the incidence of diabetes. N Engl J Med 2006;355:1551-62.

Præoperativ MR-scanning forudsiger risiko for recidiv ved rektal cancer

> BMJ

En præoperativ MR-scanning kan indikere, hvorvidt resektionsranden ved rektal cancer bliver fri for tumorceller, konkluderer en artikel publiceret i september i British Medical Journal.

Ifølge forfatterne er teknikken, der kan advare de behandlende læger om en potentiel høj risiko for recidiv, nem at anvende. »Den giver mulighed for at selektere patienter«, skriver Gina Brown fra Royal Marsden Hospital i Storbritannien.

I dette prospektive, observationelle studie deltog 408 konsekutive patienter fra 11 behandlingscentre i fire europæiske lande. Patienterne havde alle en planlagt total mesorektal resektion. Inden opera-tionen fik de foretaget en højopløsnings-MR-scanning.

Ud af de 349 patienter, hvor MR-scanningen indikerede, at resektionsranden ville være fri for tumorceller, og som blev opereret, havde 327 (94%) tumorfrie resektionsrande. Teknikken havde en accuracy på 88% (specificitet 92%, sensitivitet 59%).

»Vores resultater bekræfter, at MR-scanning er den bedste metode til at forudsige status på den circumferentielle resektionsrand [ved total mesorektal excision] og på det kliniske effektmål«, konkluderer forfatterne.

Søren Rafaelsen, røntgenafdelingen, Vejle Sy-gehus, kommenterer: »Danish Colorectal Cancer Group anbefaler allerede i dag MR-skanning med udmåling af afstanden fra tumor til den mesorektale fascie. I MERCURY-studiet havde radiologerne 5-20 års erfaring i gastrointestinal MR-diagnostik, inden studiestart havde de været på workshop for bl.a. at sikre standardiseret interpretation. I Danmark er der kun få radiologer med denne store erfaring, derfor er en efteruddannelse af radiologerne, samt de øvrige medlemmer af det multidisciplinære team, foreslået i tarmkræftrapporten. Første danske kursus starter i 2007«.

MERCURY Study Group. Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer. BMJ 2006;333:779-84.

De fleste diagnostiske fejl i klagesager er relateret til cancer

> Ann Intern Med

Fejl i diagnoser hos ambulante patienter sker oftest som følge af en kombination af individuelle fejl og systemfejl, og de fleste af dem er associeret til maligne sygdomme, især bryst- og kolorektal cancer. Dette konkluderer en artikel publiceret i oktober i Annals of Internal Medicine.

Tejal Ghandi fra Brigham and Women's Hospital i Boston undersøgte retrospektivt 307 klager fra fire forsikringsselskaber. I 181 af sagerne var fejlen i den diagnostiske proces skadelig for patienten, hvoraf 30% i øvrigt førte til patientens død.

I 59% af tilfældene (106 ud af 181) var der en cancerdiagnose involveret, især brystkræft (44 patienter) og kolorektalcancer (13 patienter).

Den mest almindelige fejl var, at den rette diagnostiske undersøgelse ikke blev ordineret (55%, eller 100 ud af 181 patienter). Andre fejl var mangel på en opfølgningsplan (45%), mangel på en fuldkommen anamnese eller objektiv undersøgelse (42%) og fejltolkning af diagnostiske test (37%).

De mest almindelige årsager til disse fejl var fejltagelser i vurdering (79%), i hukommelse eller årvågenhed (59%) og viden (48%). I gennemsnit var hver diagnostisk klagesag relatere t til tre af de ovenstående fejl og/eller årsager til fejl. I 43% af sagerne var der mindst to læger involveret.

Forfatterne konkluderer, at de fleste fejl opstår som følge af en kombination af både individuelle og systemfaktorer.

Anne Mette Dons, Enheden for Kvalitetsover-vågning, Sundhedsstyrelsen, kommenterer: »Vi ved, at manglende opfølgning på prøvesvar også er et patientsikkerhedsproblem i Danmark, det viser bl.a. tal fra Sundhedsstyrelsens Dansk Patientsikkerhedsda-tabase. I artiklen beskrives, at der i 45% af de 181 tilfælde var manglende opfølgningsprocedurer der sikrede opfølgning på prøvesvar.

Det vigtige er at finde frem til, hvor i processen man kan støtte lægens beslutning og understøtte den nødvendige opfølgning, således muligheden for svigt mindskes. Artiklen pointerer, at næsten ingen kognitive fejl står alene. Der er næsten altid en eller flere systemfejl involveret samtidig«.

Gandhi TK, Kachalia A, Thomas EJ et al. Missed and delayed diagnoses in the ambulatory setting. Ann Intern Med 2006;145:488-96.