Medicinske nyheder

Patienter med mild astma kan behandles med én daglig dosis

> N Engl J Med

Patienter med mild astma, som er velkontrolleret med to gange dagligt inhaleret fluticason, kan skifte behandlingen ud med én daglig inhalation af fluticason kombineret med salmeterol - ændringen fører ikke til flere episoder af behandlingssvigt.

Til gengæld vil et skift til én daglig tablet montelukast medføre øget risiko for forværring.

Dette fremgår af en randomiseret, dobbeltblindet og prospektiv undersøgelse publiceret i maj i New England Journal of Medicine.

I studiet indgik 500 patienter med mild astma på 19 behandlingscentre i USA. Alle var velkontrollerede på fluticason 100 mikrogram to gange dagligt. De blev allokeret til enten fortsat fluticason (169 patienter), montelukast (5 eller 10 mg en gang dagligt, 166 patienter) eller fluticason kombineret med salmeterol (100/50 mikrogram én gang dagligt, 165 patienter).

Efter 16 uger oplevede cirka 20% af patienterne i fluticasongruppen og fluticason/salmeterolgruppen et behandlingssvigt, defineret som bl.a. indlæggelse eller akut lægebesøg på grund af symptomforværring og brug af systemiske steroider.

I montelukastgruppen oplevede cirka 30% af patienterne behandlingssvigt, hvilket svarer til en statistisk signifikant hazard ratio på 1,6.

Charlotte Suppli Ulrik, Lungemedicinsk Klinik, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Undersøgelsen dokumenterer, at strategien med stepping down også er rigtig - og mulig - for patienter med mild astma. Som forventet observeredes færre behandlingssvigt på inhalationssteroid (med eller uden langtidsvirkende beta2-agonist) sammenlignet med leukotrien-antagonist.

Desværre omfatter studiet ikke en behandlingsarm med inhalationssteroid en gang dagligt mhp. at belyse, hvorvidt dette ville have haft samme effekt på astmakontrollen, som en gang daglig dosering af kombinationspræparatet«.

The american lung association asthma clinical research centers. Randomized comparison of strategies for reducing treatment in mild persistent asthma. N Engl J Med 2007;356:2027-39.

Behandling af retentio testis før puberteten halverer risikoen for cancer

> NEJM

Kirurgisk behandling af retentio testis før puberteten halverer risikoen for cancer i forhold til behandling efter puberteten, konkluderer en registerbaseret undersøgelse publiceret i maj i New England Journal of Medicine.

Forskerne fra Karolinska Instituttet i Stockholm identificerede 16.983 patienter, som blev opereret for retentio testis i Sverige mellem 1964 og 1999. Derefter identificerede de alle, som fik stillet diagnosen cancer testis.

Der blev identificeret 56 tilfælde af testiscancer. I forhold til baggrundsbefolkningen var den relative risiko for cancer testis hos de patienter, der blev opereret inden 13-års-alderen 2,2. Den relative risiko hos dem, der blev opereret efter 13-års-alderen var derimod 5,4.

Jørgen Mogens Thorup og Dina Cortes, Kirurgisk klinik C, Rigshospitalet, kommenterer: »Selv med forbehold for at der i det præpubertale materiale er opereret relativt flere retraktile eller ascenderede testes, der ifølge nogle undersøgelser ikke har forhøjet risiko for testis cancer, er resultatet af den svenske undersøgelse overbevisende klart. Der er endda en tendens mod endnu lavere relativ risiko på 2,0 for senere testis cancer blandt patienter opereret i 0-6-års-alderen. Der må absolut tilrådes tidlig orchiopexi, der ud over at nedsætte risikoen for infertilitet således også nedsætter risikoen for cancer.

En klaringsrapport om retentio testis vedtaget af Dansk Pædiatrisk Selskab, Dansk Kirurgisk Selskab og Dansk Urologisk Selskab i 2004 anbefaler, at bilateral kryptorkisme opereres inden 18-måneders-alderen og unilateral kryptorkisme inden 4-års-alderen. I en ny nordisk konsensusrapport fra maj 2007 anbefales operation for alle med retentio testis inden 12-måneders-alderen«.

Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A et al. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J Med 2007;356:1835-41.

Insulinniveau afgør størrelse af vægttab under diæt

> JAMA

Fysiologiske variationer i insulinresponset til sukkerindtag er en prædiktor for, hvor effektiv en diæt kan være. Patienter, som producerer mere insulin, har et højere vægttab under en diæt med lavt glykæmisk indeks end patienter, som producerer mindre insulin.

Dette konkluderer en randomiseret undersøgelse publiceret i Journal of the American Medical Association i maj måned.

I studiet indgik 73 deltagere, som havde et body mass index (BMI) på 30 eller mere. Patienterne blev randomiseret til enten en fedtfattig diæt eller en diæt med lavt glykæmisk indeks (40% kulhydrater, 35% fedt) i seks måneder. De blev fulgt i op til 18 måneder efter randomiseringen.

Ved studiestart blev patienternes insulinproduktion målt. De fik 75 mg glukose oralt, og 30 minutter senere måltes insulinniveauet.

Efter 18 måneder var der ingen forskel på vægttab (cirka 2 kg) eller fedtprocent grupperne imellem. Men blandt de deltagere, som var i den øverste halvdel af insulinrespons (mere end 57,5 mikroIU/ml), var vægttabet signifikant større blandt deltagerne på diæten med det lave glykæmiske indeks (5,8 vs. 1,2 kg). Reduktionen i fedtprocenten var ligeledes større (2,6 vs. 0,9%).

Blandt deltagerne med insulinrespons på 57,5 mikroIU/ml eller mindre var der derimod ingen forskel grupperne imellem.

Thomas Almdal, Endokrinologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Studiet er designet på en måde, som gør det meget vanskeligt at tolke resultaterne omkring en mulig betydning af høj versus lav insulinrespons. Alle deltagere får initialt lavet en glucosebelastning, hvor der gemmes prøver mhp. insulinanalyse. Uden viden om resultatet af insulinanalysen randomiseres deltagerne til de to typer kost. Senere i forløbet foretages insulinanalysen, men af tekniske grunde kun hos 80% af deltagerne, det er endvidere uklart, hvor grænsen, som deler deltagere i de to grupper, stammer fra, men det ser ikke ud, som om den har været prædefineret.

Resultaterne vedrørende forskelle i vægtændringer har karakter af en posthoc-analyse baseret på en subgruppe. De kan derfor ikke tillægges nogen konklusiv betydning.

Ebbeling CB,Leidig MM, Feldman HA et al. Effects of a low-glycemic load vs low-fat diet in obese young adults. JAMA 2007;297:2092-102.

Screening for abdominalt aortaaneurisme har vedvarende virkning

> Ann Intern Med

Den gavnlige effekt ved screening af ældre mænd for abdominalt aortaaneurisme (AAA) vedvarer i op til syv år - og ikke blot fire, som tidligere resultater kunne dokumentere. Dette fremgår af nye data fra en randomiseret undersøgelse publiceret i maj i Annals of Internal Medicine.

Forskerne bag Multicentre Aneurysm Screening Study Group havde tidligere påvist, at mortaliteten associeret til AAA kunne reduceres med 42% i en fire- års-periode ved hjælp af screening. I undersøgelsen blev 67.800 mænd mellem 65 og 74 år randomiseret til enten ingen screening eller et tilbud om screening - cirka 27.000 blev screenet. Studiet blev gennemført i fire behandlingscentre i Storbritannien.

Efter en syv års opfølgningsperiode kunne forskerne konstatere, at forskellen i AAA-relateret mortalitet g rupperne imellem blev lidt større: i gruppen, som fik screeningstilbud, var mortaliteten næsten halveret (hazard ratio 0,53). Rupturraten blandt de mænd, som havde normale fund ved ultralydsscanning, forblev ligeledes lav: 0,54 per 10.000 personår.

Jes Sanddal Lindholt, Karkirurgisk afsnit, Sygehus Viborg, kommenterer: »Dette meget robuste studie er uhyre vigtigt for diskussionen om implementering af screening for AAA i Danmark. Det bekræfter danske undersøgelser om en vedvarende og tiltagende langtidsgevinst ved screening for AAA, og at screening for AAA er omkostningseffektivt«.

Kim LG, Scott RAP, Ashton HA et al. A sustained mortality benefit from screening for abdominal aortic aneurysm. Ann Intern Med 2007;146:699-706.