Medicinske nyheder

Angioplastik ved stum iskæmi beskytter mod koronarkomplikationer

> JAMA

Patienter, som overlever et myokardieinfarkt (AMI) og har fået konstateret stum iskæmi, bør tilbydes en perkutan koronarintervention (PCI) - proceduren reducerer med over 60% risikoen for et nyt AMI eller koronar død i en tiårsperiode.

Konklusionen stammer fra en artikel publiceret i maj i Journal of the American Medical Association.

Førsteforfatteren Paul Erne fra Kantonsspital Luzern i Schweiz og kollegaer randomiserede mellem 1991 og 1997 i alt 201 patienter, som havde et AMI i de forudgående tre måneder til enten en PCI eller intensiv medicinsk behandling. Alle havde stum iskæmi verificeret ved hjælp af billeddiagnostik og et- eller tokar-koronarsygdom. Alle patienterne fik også acetylsalicylsyre og statinbehandling.

Efter ti års opfølgning var det primære endepunkt (død som følge af hjertesygdomme, nyt AMI eller ny revaskularisering på grund af symptomforværring) nået 27 gange i interventionsgruppen, mod 67 gange i kontrolgruppen (adjusted hazard ratio 0,33). Interventionsvirkningen blev mere udtalt med årene. I perioden svarer dette til en absolut event-reduktion på 6,3% pr. år.

Iskæmiraten og venstreventrikeluddrivningsfraktion havde også en gunstig effekt af interventionen.

Henning Kelbæk, Hjertemedicinsk Klinik B, Rigs-hospitalet, kommenterer: »Selv om SWISS II-studiet på grund af sin størrelse og uddaterede behandlingsformer må betragtes som et kuriosum, er det interessant at se en markant bedre overlevelse hos de patienter, der blev behandlet med ballonangioplastik uden stents frem for medicinsk. Det styrker også det (danske) koncept, at alle infarktpatienter undersøges/behandles invasivt«.

Erne P, Schoenenberger AW, Burckhardt D et al. Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction. JAMA 2007;297:1985-91.

Insulintilfælde medfører ikke blivende kognitiv funktionsnedsættelse

> N Engl J Med

Intensiv insulinbehandling med deraf følgende forøget risiko for insulintilfælde fører ikke til blivende kognitiv funktionsnedsættelse, fremgår det af en prospektiv, randomiseret undersøgelse publiceret i maj i New England Journal of Medicine.

Ifølge Alan Jacobson fra Harvard Medical School og medlem af studiets forfatterudvalg, kan den intensive insulinbehandling forhindre diabetiske senkomplikationer, men det har været uklart, om den øgede risiko for hypoglykæmi kunne føre til nedsat kognition.

I studiet blev 1.144 patienter randomiseret til enten konventionel behandling (1-2 daglige insulindoser, opnået glykeret hæmoglobin ca. 9%) eller intensiv behandling (mindst tre insulindoser dagligt, glykeret hæmoglobin ca. 7%). Den gennemsnitlige alder ved studiets start var 27 år.

Patienterne blev fulgt i 18 år. I perioden blev der registreret insulintilfælde (episoder med hypoglykæmisk koma eller kramper) hos 262 patienter i gruppen med den intensive behandling mod 191 patienter i gruppen i konventionel behandling. Forskerne fandt ingen associationer mellem kognitiv nedsættelse og antal insulintilfælde, ej heller behandlingstype (intensiv eller konventionel).

Tværtimod fandt forskerne en sammenhæng mellem højere glykeret hæmoglobinniveau og moderat nedsættelse i to psykomotoriske kognitive domæner.

Birger Thorsteinsson, Endokrinologisk Klinik, Nordsjællands Hospital, kommenterer: »Resultaterne er betryggende, også fordi det store flertal af danske patienter med type 1-diabetes er i intensiv behandling med fire daglige insulininjektioner. Man skal dog fortsat erindre sig, at insulintilfælde kan være farlige, dels når de er meget langvarige og svære (B-glukose under 1 mmol/l), dels når de opstår under uheldige omstændigheder, eksempelvis i trafikken; i studiet blev tre af 53 dødsfald tilskrevet hypoglykæmi. Identifikation af de patienter, der er i størst risiko for insulintilfælde, bør derfor have høj prioritet«.

The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications (DCCT/EDIC) study research group. Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N Engl J Med 2007;356:1842-52.

Børn på intensivt terapiafsnit tåler lavere hæmoglobinkoncentration

> N Engl J Med

Hvor lavt må hæmoglobinkoncentrationen hos børn på intensive terapiafsnit (ITA) blive, før der skal transfunderes blod?

Ifølge en prospektiv undersøgelse publiceret i april i New England Journal of Medicine kan en tærskel på 5,6 mmol/L sænkes til 4,3 mmol/L, uden at dette medfører komplikationer.

Jacques Lacroix fra Université de Montréal og kollegaer randomiserede 637 børn, som var indlagt på ITA med stabile tilstande, til en af to grupper: i den ene gruppe blev børn optransfunderet, når hæmoglobinkoncentrationen faldt under 5,9 mmol/L, mens koncentrationen i den anden gruppe skulle være under 4,3 mmol/L (interventionsgruppen).

I studieperioden var den gennemsnitlige hæmoglobinkoncentration 1,3 mmol/L lavere i interventionsgruppen. Patienterne i denne gruppe fik 44% færre transfusioner. 54% af børnene i interventionsgruppen fik ingen transfusioner, mod 2% i den anden gruppe.

Der var ingen forskel på mortaliteten (14 dødsfald efter 28 dage i hver gruppe) og heller ikke på raten af multiorgandysfunktion (12% i hver gruppe).

Carsten Heilmann, Pædiatrisk Klinik II, Rigsho-spitalet, kommenterer: »I Danmark gives blodtransfusion liberalt til børn med anæmi f.eks. pga. svær sygdom, idet man ofte stræber efter et hæmoglobin-niveau omkring min. 5,5 til 6 mmol/L. Artiklen er interessant ved at påpege, at et væsentlig lavere hæmoglobin-niveau ikke synes at være ledsaget af negative følgevirkninger hos svært syge børn«.

Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS et al. Transfusion strat-egies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med 2007;356:1609-19.

Sekventiel eradikationsbehandling af Helicobacter pylori øger effekten

> Ann Intern Med

Sekventiel eradikationsbehandling af Helicobacter pylori er mere effektiv end standardbehandling, fremgår det af et italiensk studie publiceret i april i Annals of Internal Medicine.

Dino Vaira fra S. Orsola Hospital i Bologna og kollegaer randomiserede fra 2003 til 2006 i alt 300 patienter med dyspepsi eller ulcussygdom. Patienterne fik enten en standardbehandling (40 mg pantoprazol, 500 mg clarithromycin og 1 g amoxicillin to gange dagligt i ti dage) eller interventionsbehandlingen (40 mg pantoprazol, 1 g amoxicillin og placebo to gange dagligt i fem dage efterfulgt af 40 mg pantoprazol, 500 mg clarithromycin og 500 mg tinidazol to gange dagligt i fem dage).

Eradikationsbehandlingen var mere effektiv blandt patienterne i interventionsgruppen (89 vs. 77%). Den højere effektivitet var mest udtalt ved infektioner med clarithromycinresistente H. pylori (89 vs. 29%).

Der var ingen signifikante forskelle i bivirkningsprofiler grupperne imellem.

Leif Percival Andersen, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Rigshospitalet, kommenterer: »Dette er en meget interessant artikel, der viser, at forfatterne ikke har forståelse for begrebet ,rational kemoterapi'.

Med den resistensudvikling, der er hos H. pylori er det mest rationelle at foretage dyrkning og resistensundersøgelse af H. pylori og vælge den antibiotiske behandling, som antibiotikabakterien er følsom for.

Den primære diagnostik af H. pylori er meget omfattende, mens diagnostikken efter behandling kun baseres på urea breath test (UBT), som angives at have en sensitivitet og specificitet omkring 95%. I nyligt behandlede patienter må sensitiviteten forventes at være lavere. Uanset hvilke patienter man undersøger, er en diagnostisk test ikke tilstrækkelig til at stille diagnosen H. pylori. Den usikkerhed, dette medfører, er lige så stor som den forskel, der findes i studiet«.

Vaira D, Zullo A, Vakil N et al. Sequential therapy versus standard tripledrug therapy for helicobacter pylori Eradication. Ann Intern Med 2007;146:556-63.