Medicinske nyheder

Kirurgi giver bedre lindring af gastroøsofageal refluks
> BMJ

Laparoskopisk fundoplikation giver bedre resultater end konservativ behandling af gastroøsofageal refluks i op til et år efter interventionen, viser en randomiseret undersøgelse publiceret i januar i British Medical Journal.

Ifølge førsteforfatteren Adrian Grant fra University of Aberdeen i Storbritannien kender man ikke de bivirkninger, som er associeret med langtidsbehandlingen med protonpumpehæmmere.

Sammen med kollegaer fra 21 britiske centre randomiserede han 357 patienter til enten fortsat konservativ behandling eller laparoskopisk fundoplikation (total eller partiel). I gennemsnit var patienterne 46 år gamle, og de havde været i medikamentel behandling for gastroøsofageal refluks i 32 måneder; 66% var mænd.

Ud af de 178 patienter, der var allokeret til kirurgi, fik af diverse årsager kun 111 foretaget fundoplikation.

Efter 12 måneder havde 38% af de patienter, som blev randomiseret til fundoplikation, og kun 14% af dem, som faktisk blev opereret, behov for medikamentel behandling. Blandt de patienter, som blev allokeret til konservativ behandling, havde 90% behov for fortsat behandling.

En række validerede skalaer vedrørende symptomsværhedsgrad og livskvalitet var også signifikant bedre i interventionsgruppen.

Peter Kissmeyer-Nielsen, Organkirurgisk Afdeling, Viborg Sygehus, kommenterer: »Resultaterne falder i tråd med tidligere lignende studier, hvor man har påvist, at kirurgi er ligeværdigt med eller bedre end medicinsk behandling med hensyn til reflukskontrol og patienttilfredshed. Samtidig må man holde sig for øje, at komplians blandt de medicinsk behandlede patienter utvivlsomt er bedre i et studieforløb end i den kliniske dagligdag«.

Grant AM, Wileman SM, Ramsay CR et al. Minimal access surgery compared with medical management for chronic gastro-oesophageal reflux disease. BMJ DOI:10.1136/bmj.a2664.

Neurostimulationseffekt ved Parkinsons sygdom varer mindst seks måneder
> JAMA

Deep brain stimulations gavnlige virkning vedvarer i mindst seks måneder hos patienter med avanceret Parkinsons sygdom, konkluderes det i den hidtil største randomiserede undersøgelse, hvor man vurderede interventionen. Effekten sker dog med risiko for alvorlige bivirkninger.

Dette fremgår af en artikel publiceret i januar i Journal of the American Medical Association.

Ifølge førsteforfatteren Frances Weaver fra Hines Veterans Affairs Hospital i Illinois er der kun få lignende randomiserede undersøgelser, og de fleste uden ældre patienter.

I studiet blev der rekrutteret 255 patienter fra 13 centre i USA. De blev randomiseret til enten konservativ behandling eller deep brain stimulation (nucleus subthalamicus eller globus pallidus). De var i gennemsnit 62 år gamle og havde haft sygdommen i 12 år, og sygdomssværhedsgraden var 3,3 på en skala fra 1 til 5 (Hoehn and Yahr).

Efter seks måneder havde patienterne i interventionsgruppen 4,6 flere timer om dagen med god symptomkontrol og god motorisk funktion (on-time), versus ingen stigning i on-time blandt kontrolpatienterne.

En række andre vurderinger af symptomer og af livskvalitet gav også signifikant bedre resultater hos interventionspatienterne.

I alt havde 49 patienter i interventionsgruppen mindst en alvorlig bivirkning, herunder 39 relateret til selve indgrebet og et dødsfald som følge af cerebralblødning.

Annemette Løkkegaard, Neurologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Studiet bekræfter at STN- deep brain stimulation er den medicinske behandling overlegen, når det gælder effekt på parkinsonismesymptomer og livskvalitet igennem den periode på seks måneder, som projektet løber over. Hyppigheden af alvorlige bivirkninger var dog markant større i kirurgigruppen end i gruppen, der alene modtog medicinsk behandling, men angives som forsvundet eller behandlet efter seks måneder i 99% af tilfældene.

Dyb hjernestimulation er et meget vigtigt fremskridt for denne patientgruppe, men risikoen for alvorlige bivirkninger understreger betydningen af, at patienterne afprøver optimal medicinsk behandling, inden man indstiller til kirurgisk behandling.

Weaver FM, Follett K, Stern M et al. Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients with advanced Parkinson disease. JAMA 2009;301:63-73.

Genvariationer forklarer øget mortalitet på trods af clopidogrelbehandling
> N Engl J Med

Mindst en tredjedel af befolkningen har variationer på cytokrom P450-genfamilien, hvilket er associeret med en nedsat effektivitet af clopidogrel. Disse personer har på trods af behandlingen med clopidogrel efter en akut koronarsygdom en tre gang højere risiko for stenttrombose og øget mortalitet end resten af befolkningen.

Dette fremgår af to artikler publiceret i januar i New England Journal of Medicine.

Ifølge førsteforfatteren Jessica Mega fra Harvard Medical School i Boston omdannes clopidogrel til aktive metabolitter ved hjælp af cytokrom P450-enzymer.

I studiet blev cytokrom P450-genvariationer undersøgt hos 162 raske personer, som blev behandlet med clopidogrel. Cirka 30% havde alleller på CYP2C19, der var korreleret med nedsat enzymfunktion. Hos disse personer var plasmakoncentrationen af den aktive metabolit 32,4% lavere end hos andre.

Forskerne vurderede derefter disse variationer hos 1.477 patienter, som deltog i en randomiseret undersøgelse (TRITON-TIMI 38) og var blevet behandlet med clopidogrel efter et akut koronart syndrom.

I forhold til ikkebærere af variationerne havde bærerne en 50% højere risiko for et kombineret primært effektmål af kardiovaskulær død, myokardieinfarkt og apopleksi (12,1% vs. 8,0%). De havde også en tre gange højere risiko for stenttrombose (2,6% vs. 0,8%).

Forfatterne observerede endvidere, at de variationer, der var associeret med nedsat enzymfunktion, sås hos ca. 30% af hvide, 40% af sorte og mindst 55% af asiatiske befolkningsgrupper.

Sten Dalby Kristensen, Hjertemedicinsk Afdeling, Århus Universitetshospital, kommenterer: »Disse undersøgelser tyder på, at den betydelige variation i blodpladeresponset til clopidogrel i ret høj grad skyldes genetiske forhold. En nedsat blodpladehæmning under clopidogrelbehandling kan have afgørende betydning for visse af disse patienter, og man kan forestille sig, at man hos højrisikopatienter kan overveje at undersøge blodpladeresponset af clopidogrel og undersøge for polymorfismen i CYP2C19 genet«.

Interessekonflikter: Sten Dalby Kristensen har modtaget honorar fra AstraZeneca, Eli Lilly og Safoni-Aventis for foredragsvirksomhed.

Mega JL, Close SL, Wiviott SD et al. Cytochrome P-450 polymorphisms and response to clopidogrel. N Engl J Med 2009;360:354-62

Iltterapi har ingen gunstig effekt ved akut ikkekompliceret myokardieinfarkt
> Heart

Der findes ingen evidens fra randomiserede undersøgelser, som støtter brug af iltterapi i den akutte fase af ikkekompliceret myokardieinfarkt - evidensen peger tværtimod på, at denne behandling ligefrem kan være skadelig. Dette konkluderes i en metaanalyse publiceret i februarnummeret af Heart.

Ifølge forfatteren Richard Beasley fra Medical Research Institute of New Zealand i Wellington anbefales behandlingen i internationale retningslinjer på trods af, at evidensen primært stammer fra dyrestudier.

I litteratursøgningen (som inkluderede artikler fra før 1950) blev der kun identificeret to randomiserede placebokontrollerede undersøgelser, hvor man vurderede effekten af iltterapi ved akut myokardieinfarkt.

Kun i den ene af disse, fra 1976, rapporterede man om mortalitet ved iltterapi. I denne undersøgelse, som inkluderede 200 patienter med ikkekompliceret myokardieinfarkt, var der ingen signifikant forskel på mortaliteten. Faktisk fandt forskerne en ikkesignifikant tredobling i mortalitetsrisiko (risk ratio: 2,9; konfidensinterval: 0,8-10,3; p = 0,08). De fandt også en øgning i leverenzymer, som var surrogatmarkør for infarktstørrelse (p = 0,05).

Hans Mickley, Hjertemedicinsk Afdeling B, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Dansk Cardiologisk Selskabs overordnede retningslinjer vedrørende diagnostik og behandling af akut koronart syndrom (2004) er overensstemmende med budskabet i den aktuelle artikel, idet ilt anbefales givet til (komplicerede) patienter med hjerteinsufficiens og lungestase eller tegn til hypoksi. I den nationale behandlingsvejledning fra 2008, anbefaler Dansk Cardiologisk Selskab, at den initiale behandling af akut myokardieinfarkt omfatter ilt på næsekateter, en rutine som den aktuelle artikel ikke har videnskabelig styrke til at forkaste. Omvendt synes en ukritisk, længerevarende iltbehandling hos stabile infarktpatienter ikke at være retfærdiggjort«.

Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A et al. Routine use of oxygen in the treatment of myocardial infarction. Heart 2009;95;198-202.