Medicinske nyheder

Sulfonylurinstof erstatter insulinbehandling hos halvdelen af patienter med neonatal diabetes> N Engl J Med

Hovedparten af patienterne med insulinkrævende permanent neonatal diabetes kan med fordel skifte behandling til sulfonylurinstoffet glibenclamid. Ifølge forfattere fra Storbritannien, Norge og Frankrig, som publicerede deres resultater i New England Journal of Medicine i august, er behandlingen med glibenclamid sikker og sandsynligvis mere effektiv end med insulin.

For cirka to år siden blev det påvist, at op til 60% af patienterne med permanent neonatal diabetes fik deres sygdom på grund af en oftest spontant opstået mutation i genet KCNJ11.

Mutationerne syntes at give tidligt debuterende diabetes ved at mindske den ATP-følsomme kalium-kanals evne til at respondere på den øgede cellulære ATP-koncentration, der opstår, når betacellen metaboliserer glukose. Kanalerne forbliver åbne, hvilket resulterer i nedsat insulinsekretion. Behandling med sulfonylurinstoffer medfører, at kanalerne atter kan lukke, hvorved patientens egen insulin kan frigives.

I undersøgelsen blev 49 konsekutivt rekrutterede patienter med en KCNJ11-mutation fulgt i et år. I gennemsnit fik de konstateret diabetes seks uger efter fødslen. Den yngste deltager var på interventionstidspunktet tre måneder gammel, og den ældste 36 år.

Alle fik insulinbehandlingen skiftet ud med et sulfonylurinstof eller, hvis dette ikke var muligt, til en kombinationsterapi med insulin og sulfonylurinstof.

I alt kunne 44 patienter (90%) helt stoppe behandlingen med insulin. Efter 12 ugers behandling reduceredes glykeret hæmoglobin fra 8,1 til 6,4%. Efter et års behandling var patienternes diabetesregulation vurderet ved glykeret hæmoglobin fortsat stabil og væsentligt bedre sammenlignet med, da de var i insulinbehandling.

Torben Hansen, Steno Diabetes Center, kommenterer: »Dette er et af de første eksempler på farmakogenetik - dvs. en patients specifikke DNA-profil har betydning for valget af et specifikt lægemiddel. Alle patienter med diabetesdebut før 6-måneders-alderen, især hvis de ikke har cirkulerende beta-celle, autoantistoffer, bør testes for mutationer i KCNJ11. Også voksne patienter med diabetes bør testes, hvis de har haft kendt diabetesdebut før 6-måneders-alderen. Børn og voksne med diabetes forårsaget af mutationer i KCNJ11 bør fremover tilbydes behandling med et sulfonylurinstof. Screening for mutationer i KCNJ11 foretages på Steno Diabetes Center.«

Pearson ER, Flechtner I, Njølstad PR et al. Switching from insulin to oral sulfonylureas in patients with diabetes due to Kir6.2 mutations. N Engl J Med 2006;355:467-77.

Endoskopisk ultralyd og MRCP er lige effektive ved choledocholithiasis
> Gastrointest Endosc

Endoskopisk ultralydsscanning (EUS) og magnetisk resonansscanning af galdevejene (MRCP) er lige effektive til diagnosticering af choledocholithiasis. Det er derfor andre faktorer, herunder ressourcer, omkostninger og erfaring med procedurerne, der bør afgøre, hvilken metode der skal anvendes.

Dette er hovedkonklusionerne på en metaanalyse publiceret i Gastrointestinal Endoscopy.

Dharmendra Verma fra University of Texas, identificerede fem prospektive og randomiserede studier, der sammenlignede EUS og MRCP. Studierne indbefattede i alt 301 patienter.

»Der var ingen statistisk signifikante forskelle mellem EUS og MRCP i vores analyser«, skriver forfatterne. Procedurernes sensitivitet var 0,93 henholdsvis 0,85, og deres specificiteter var 0,96 og 0,93. Deres positive prædiktive værdi var 0,93 og 0,87 respektivt.

Alan Patrick Ainsworth, Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Metaanalysen understreger, at EUS og MRCP er ligeværdige med henblik på diagnostik af choledochussten. Det vil derfor være interessant, hvis fremtidige studier, i stedet for kun at beregne sensitivitet og specificitet, også vil fokusere på logistik og omkostninger ved de to undersøgelsesmetoder, da nogle patienter har brug for videre henvisning til ERCP og stenekstraktion, efter der er udført EUS/MRCP.«

Verma D, Kapadia A, Eisen GM et al. EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2006;64:248-54.

ACE-hæmmere beskytter mod aortaruptur
> Lancet

Behandling med angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmere reducerer risikoen for aortaruptur blandt patienter med abdominalt aortaaneurisme, konkluderer en databasebaseret undersøgelse publiceret i august i Lancet.

»Hos dyr forebygger ACE-hæmmere aneurismets vækst og ruptur«, skriver Daniel Hackam fra University of Toronto.

For at undersøge præparaternes virkning hos mennesker undersøgte forfatterne data vedrørende 15.000 patienter, som mellem 1992 og 2002 blev indlagt på grund af abdominal aortaaneurisme, uanset om det var rumperet eller ej. Dataindsamlingen var retrospektiv.

Patienterne, der før indlæggelsen var i behandling med ACE-hæmmere, havde en signifikant lavere risiko for aortaruptur end dem, der ikke var i behandling med disse præparater (odds ratio 0,82), selv efter justering for demografiske data, risikofaktorer for ruptur, andre sygdomme, kontraindikationer for ACE-hæmmere eller screening for aneurisme. Virkningen var til stede selv blandt patienter, som havde en høj risiko for ruptur, herunder patienter over 75 år, eller som havde hypertension. På den anden side fandt forfatterne ingen beskyttende effekt tilknyttet andre antihypertensive præparater, såsom betablokkere, calciumantagonister, angiotensin-II-antagonister samt thiaziddiuretika.

»Patienter med diagnosticeret abdominalt aortaaneurisme, som ikke er egnede til operation, kan have gavn af behandling med ACE-hæmmere«, konkluderer forfatterne.

Jes Sanddal Lindholt, Karkirurgisk afsnit, Sygehus Viborg, kommenterer: »Den relative beskedne risikoreduktion vil næppe berettige ændring af de eksisterende operationsindikationer, men fundet er interessant og tyder på endnu en potentiel medicinsk mulighed for at hæmme abdominale aortaaneurismers vækst, hvorved operationsbehov kan forebygges. Det er interessant set i lyset af den pågående diskussion om indførelse af screening, men bør undersøges i randomiserede kliniske forsøg, før en bred klinisk udbredelse kan anbefales på den indikation.«

Hackam DG, Thiruchelvam D, Redelmeier DA et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and aortic rupture. Lancet 2006;368:659-65.

Specialisering øger behandlingskvalitet hos apopleksipatienter
> Lancet Neurol

Træning af personalet samt videokonferencer med neurologer på højt specialiserede afdelinger kan reducere mortalitet og indlæggelsesvarighed samt øge rehabiliteringsrater hos apopleksipatienter, konkluderer en undersøgelse publiceret i septembernummeret af Lancet Neurology.

Træningen og den telemedicinske intervention kunne dog ikke reducere mortaliteten efter tre måneder, heller ikke risikoen for efterfølgende institutionalisering af patienten på et specialiseret plejehjem.

I studiet fik fem mindre sygehuse telemedicinsk support fra neurologiske afdelinger på to universitetssygehuse. Desuden fik de træning og hjælp til at etablere små apopleksiafsnit. S om kontrol blev fem andre provinssygehuse inkluderet, som alle blev matchet med interventionssygehuse på en række prædefinerede indikatorer. De fem kontrolsygehuse fik ingen support.

Mellem juli 2003 og marts 2005 blev 5.700 patienter med mistænkt apopleksi vurderet på de ti sygehuse, hvoraf 3.100 blev inkluderet i studiet.

Ifølge førsteforfatteren Heinrich Audebert fra Stadtisches Klinikum München opfyldte interventionsafdelingerne oftere alle kvalitetskriterier relateret til vurdering og behandling af apopleksi end kontrolsygehuse.

Efter tre måneder havde signifikant færre patienter på interventionsafdelingerne (44 vs. 54%) et dårligt effektmål (død, plejehjem eller invaliditet). Mortaliteten under indlæggelse og indlæggelsesvarighed var også signifikant bedre blandt patienterne i interventionsgruppen. Men forskellen i mortaliteten og institutionaliseringen alene efter tre måneder opnåede ikke statistisk signifikans.

Tom Skyhøj Olsen, Afdeling for Neurorehabilitering, HS: Hvidovre Hospital, kommenterer: »I Danmark har behandling på apopleksiafsnit i mange år været the gold standard for god apopleksibehandling. Det tyske arbejde viser klart, at vi er på rette spor her i landet - apopleksiafsnit er klart bedre«.

Audebert HJ, Schenkel J, Heuschmann PU et al. Effects of the implementation of a telemedical stroke network. Lancet Neurol 2006;5:742-8.