Medicinske nyheder

Selvmonitorering sænker ikke blodsukkerniveauet hos type 2 diabetikere> BMJ

Selvmonitorering af blodsukkerkoncentrationen har ingen effekt på den glykæmiske kontrol hos patienter med nydiagnosticeret type 2-diabetes. Selvmonitoreringen er endvidere forbundet med lavere livskvalitet og højere omkostninger. Dette fremgår af to artikler publiceret i april på BMJ's hjemmeside.

Maurice O'Kane og kollegaer, Altnagelvin Hospital, Londonderry, Nordirland, randomiserede 184 patienter med nydiagnosticeret type 2-diabetes til enten en selvmonitoreringsgruppe eller ingen selvmonitorering.

Patienterne var under 70 år gamle, og ingen var i insulinbehandling. Alle fik det samme diabetesundervisningsprogram, og interventionspatienterne blev endvidere undervist i selvmonitorering.

Efter et år var der ingen forskel på glykeret hæmoglobin-koncentration grupperne imellem. Der var heller ikke forskelle på hypoglykæmiincidens og brug af hypoglykæmiske præparater. Interventionspatienterne scorede 6% højere på en depressionsskala.

Det andet randomiserede studie med 453 type 2-diabetikere viste, at selvmonitoreringen var forbundet med lavere livskvalitet (selvrapporterede spørgeskemaer) og cirka 1.000 kr. højere omkostninger per patient per år.

Allan Vaag, Steno Diabetes Center, kommenterer: »De to ovennævnte studiers umiddelbare konsekvens bør være, at patienter med nyopdaget eller velkontrolleret type 2-diabetes på tabletbehandling alene ikke rutinemæssigt opfordres til regelmæssig selvmonitorering af blodsukkerniveauet, men at dette forbeholdes patienter med et skønnet særligt behov herfor. Ovenstående undersøgelser inkluderede relativt få og generelt meget velbehandlede patienter med type 2-diabetes, og resultaterne er derfor intuitivt ikke overraskende. Der er behov for væsentligt større undersøgelser af patienter i alle sygdommens stadier, herunder den andel af patienter som progredierer til insulinbehandling.«

Interessekonflikter

Allan Vaag er ansat på Steno Diabetes Center, som ejes af Novo Nordisk A/S.

O'Kane MJ, Bunting B, Copeland M et al. Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study). BMJ 2008;doi:10.1136/bmj.39534.571644.BE.

Simon J, Gray A, Clarke P et al. Cost effectiveness of self monitoring of blood glucose in patients with non-insulin treated type 2 diabetes. BMJ 2008;doi:10.1136/bmj.39526.674873.BE.

Ghost writing var udbredt praksis i artiklerne om rofecoxib
> JAMA

De første to forfattere af de kliniske undersøgelser, som var relateret til rofecoxib, var ofte ghost writers. De fleste artikler angav, at undersøgelserne havde modtaget støtte fra lægemidlets producent, modsat forfatterne til oversigtsartiklerne om rofecoxib, som også var ghost writers, og som kun i 50% af tilfældene angav økonomiske forbindelser til firmaet.

Dette konkluderer en artikel publiceret i april i JAMA, The Journal of the American Medical Association.

Joseph Ross og kollegaer, Mount Sinai School of Medicine, New York, gennemgik de dokumenter, der blev tilgængelige i forbindelse med en retssag mod rofecoxibs producent, Merck.

Dokumenterne relaterede til 24 kliniske forsøg og 72 oversigtsartikler. De viste, at firmaets medarbejdere udarbejdede manuskripterne alene eller i samarbejde med andre firmaer, der er specialiserede i manuskriptskrivning. Først på et senere tidspunkt blev universitetsansatte forskere rekrutteret som forfattere, ofte som første- og andenforfattere.

Oversigtsartiklerne havde som regel kun en forfatter, som ofte blev rekrutteret mod betaling.

Mens de fleste (92%) af artiklerne, som rapporterede kliniske forsøg, angav, at firmaet havde givet støtte til gennemførelse af studiet, oplyste kun 50% af oversigtsartiklerne, at firmaet var sponsor for artiklen, eller at forfatteren havde modtaget honorar.

Peter C. Gøtzsche, Det Nordiske Cochrane Center, kommenterer: »Andre retssager og studier har vist, at spøgelsesforfatterskaber er meget almindelige i forsøg og oversigtsartikler om lægemidler. Gæsteforfatterskaber, hvor forfatteren ofte ikke har gjort meget andet end at sætte sit navn på den færdige artikel, er også almindelige. Disse manøvrer giver artiklerne en falsk troværdighed og betragtes derfor af tidsskriftsredaktører som uhæderlige.«

Ross JS, Hill KP, Egilman DS et al. Guest Authorship and ghost writing in publications related to rofecoxib. JAMA 2008;299:1800-12.

Hæmoglobinbaseret kunstigt blod øger mortalitet
> JAMA

Hæmoglobinbaseret kunstigt blod øger risikoen for død og for akut myokardieinfarkt, konkluderer en metaanalyse publiceret på JAMA, The Journal of American Medical Associations hjemmeside.

Ifølge Charles Natanson og kollegaer, National Institutes of Health, Bethesda, USA, har nogle undersøgelser gennem de sidste år tydet på, at hæmoglobinbaserede ilttransportører er forbundet med øget risici uden en terapeutisk gevinst.

I metaanalysen indgik 13 randomiserede, kontrollerede undersøgelser, som blev identificeret ved databasesøgninger. Endvidere fandt forskerne frem til et studie via den amerikanske myndighed Food and Drug Administration og to andre undersøgelser via producenternes pressemeddelelser.

Studierne omfattede i alt 3.711 patienter, som blev behandlet med fem forskellige typer af hæmoglobinbaserede ilttransportører.

Behandling med kunstigt blod blev associeret med en 30% højere risiko for død (164 vs. 123 tilfælde, relativ risiko 1,30). Risiko for myokardieinfarkt var næsten tredoblet (59 vs. 16 tilfælde, relativ risiko 2,71).

Den øgede risiko var ikke afhængig af den terapeutiske indikation eller et specifikt produkt.

Bent Gymoese Jørgensen, Anæstesiologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Metaanalysen understreger, at hæmoglobinbaserede kunstige ilttransportørers nyttevirkning (bedømt ud fra relevante kliniske outcome-parametre) stadig ikke kan dokumenteres - et forhold som formentlig primært er betinget af den ret udtalte systemiske og pulmonale vasokonstriktion ved anvendelsen. Rationel transfusionspolitik i Danmark bør baseres på god kirurgisk teknik, dokumenterede blodbesparende metoder og anerkendelse af restriktive transfusionsgrænser.«

Natanson C, Kern SJ, Lurie P et al. Cell-free hemoglobin-based blood substitutes and risk of myocardial infarction and death. JAMA 2008;299:doi:10.1001/jama.299.19.jrv80007.

Blodtrykssænkning reducerer det intracerebrale hæmatoms vækst
> Lancet Neurol

Aggressiv blodtrykssænkning efter intracerebral blødning reducerer hæmatomets ekspansion uden øgning i risikoen for bivirkninger. Behandlingen fører dog ikke til bedre kliniske effektmål. Dette fremgår af en prospektiv, randomiseret undersøgelse publiceret i maj-nummeret af Lancet Neurology.

»Da hæmatomets vækst er en vigtig prædiktor for morbiditet og mortalitet, giver vores resultater potentielt vigtige oplysninger om en hurtig fysiologisk blodtryksreduktion«, skriver Craig Anderson og kollegaer, University of Sydney, Australien,

I studiet indgik 404 patienter fr a 44 sygehuse i Australien, Kina og Sydkorea. Ved randomiseringen havde alle en CT-verificeret spontan intracerebral blødning inden for de seks forudgående timer. Endvidere havde de et systolisk tryk mellem 150 og 220 mmHg. Den antihypertensive behandling varierede fra land til land. Behandlingsmålet var et systolisk tryk på 140 mmHg (interventionsgruppen) og 180 mmHg.

Efter både en time og et døgn var det gennemsnitlige systoliske tryk lavere i interventionsgruppen (153 vs. 167 mmHg hhv. 146 vs. 157 mmHg). Hæmatomerne voksede mindre i interventionsgruppen (36 vs. 14%, p = 0,04; men efter korrektion for baseline-værdier var p = 0,06). Den relative risiko for hæmatomvækst var 36% lavere i interventionsgruppen (p = 0,05).

Der var ingen forskel på bivirkningsraten eller sekundære kliniske effektmål efter 90 dage.

Helle Iversen, Neurologisk Afdeling N, Glostrup Hospital, kommenterer: »Ved behandling af akut apopleksi har det længe været veletableret, at blodtrykket kun bør sænkes, i hvert fald værdier over 120-130 diastolisk eller ved tegn på hypertensiv krise, på grund af risiko for at blodtrykssænkning kan medføre iskæmi i områder med kritisk lav perfusion. Herværende undersøgelse dokumenterer, at let/moderat blodtryksnedsættelse nedsætter den tidlige ekspansionen i intracerebral blødning. Man kunne dog ikke vise forskel i de kliniske effektmål efter 90 dage. Andre studier har dog vist, at jo større læsionen er, jo dårligere er prognosen. Materialet var lille, og det er glædeligt, at der planlægges et større studie, så de kliniske effektmål belyses.«

Interessekonflikter

Helle Iversen har været konsulent i Solvay Pharma. Har deltaget i advisory board-møder arrangeret af Bristol-Myers Squibb, Sanofi-Aventis inden for emnet apopleksi.

Anderson CS, Huang Y, Wang JG et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial. Lancet Neurol 2008;7:391-9.