Medicinske nyheder

Ny malariavaccine beskytter mod svær malaria hos børn

> N ENGL J MED

RTS,S/AS01-malariavaccinen cirka halverer hyppigheden af kliniske malariaepisoder og svær malaria i det første år efter vaccination af børn i alderen 5-17 måneder. Dette viser de første resultater af et igangværende fase 3-studie gennemført i syv afrikanske lande publiceret early online i New England Journal of Medicine.

Der er inkluderet 15.460 børn i to aldersgrupper (6-12 uger og 5-17 måneder). De skal i studiet vaccineres med enten RTS,S/AS01- eller en ikkemalariasammenligningsvaccine i tre doser med enmånedsintervaller og en booster 18 måneder efter den tredje dosis.

I de første 14 måneder efter første vaccinedosis var incidensen af første episode klinisk malaria hos de første 6.000 børn i den ældre aldersgruppe 0,32 episoder/personår i malariavaccinegruppen mod 0,55 i kontrolgruppen.

Vaccineeffektiviteten mod svær malaria var 45,1% (95% konfidens-interval (KI): 22,4-64,2%) i intention-to-treat-populationen. Vaccineeffektiviteten mod svær malaria i de kombinerede alderskategorier var 34,8% (95% KI: 16,2-49,2%) i per protokol-populationen i en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 11 måneder.

Alvorlige bivirkninger forekom med ens hyppighed i de to studiegrupper. Hos børn i den ældre aldersgruppe var der 1,04 tilfælde af generaliserede krampeanfald pr. 1.000 doser.

Søren Thybo, Epidemiklinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Meget stor multicenter-vaccinationsafprøvning i Afrika af en adjuveret malariavaccine, som er givet tre gange med en måneds mellemrum til spædbørn og lidt større børn 5-17 måneder gamle. I sidstnævnte gruppe er der i det følgende år nogen (ca. 50%) beskyttelse mod malariasygdom, men ikke nogen påvist reduktion af dødelighed. At give tre ekstra vacciner ud over de almindelige børnevaccinationer i en ulandssammenhæng er en stor logistisk opgave. Derfor næppe en vaccine som i nuværende form får nogen afgørende betydning for mala-riakontrol i Afrika«.

The RTS,S Clinical Trials Partnership. First results of phase 3 trial of TRS,S/AS01 malaria vaccine in African children. N Engl J Med 2011;10.1056/NEJMoa1102287.

Antiangiogenesebehandling til patienter med ovariecancer

> COCHRANE DATABASE SYST REV

Angiogenese er essentiel for tumorvækst og kan hæmmes af bl.a. bevacizumab. Ved ovariecancer er standardbehandling tumorresektion i det omfang, det kan lade sig gøre, platinbaseret kemoterapi samt evt. paclitaxel. Men mange har recidiv og resistens over for konventionelle kemoterapiregimer.

»Foreløbige data tyder på mindre risiko for sygdomsprogression ved angiogenesehæmmere«, skriver Kezia Gaitskell et al fra Musgrove Park Hospital, Haunton, England, i dette Cochranestudie. De har inkluderet fem abstrakter om randomiserede, kontrollerede studier af angiogenesehæmmere med enten standardkemoterapi eller ingen behandling til kvinder med ovariecancer (i alt 3.701 deltagere). Der blev identificeret 12 igangværende studier.

Metaanalyse af to studier viste ingen statistisk signifikant forskel i overordnet overlevelse for kvinder med nydiagnosticeret avanceret ovariecancer, som modtog samtidig og vedligeholdsbehandling med bevacizumab, sammenlignet med carboplatin og paclitaxel alene. Risiko for sygdomsprogression blev dog mindsket med (hazard ratio (HR): 0,75; p < 0,001), mens der også sås en signifikant forøget risiko for gastrointestinale bivirkninger, hypertension og blødning.

I et trearmet randomiseret kontrolleret studie af paclitaxel alene eller med høj- eller lavdosis-AMG 386 til kvinder med ovariecancerrecidiv sås ikke en signifikant forskel i overordnet overlevelse. For kvinder i lavdosis-AMG 386 var der mindsket risiko for sygdomsprogression i forhold til placebo (HR: 0,57; p = 0,02).

Mansoor R. Mirza, Onkologisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Det er for tidligt at udføre et Cochranereview, da der er nye data på vej. Det er påvist, at antiangiogenesebehandling til patienter med ovariecancer, som har makroskopisk restsygdom efter primær kirurgi, giver signifikant bedring i både overlevelsen samt i progressionsfri overlevelse. Disse patienter bør blive tilbudt bevacizumab i kombination med paclitaxel og carboplatin. Vedr. AMG386 er der nyligt opstartet tre fase 3-studier, så det er for tidligt at drage konklusioner«.

Gaitskell K, Martinek I, Bryant A et al. Angiogenesis inhibitors for the treatment of ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev 2011;9:CD007930.

Insulin i det akutte forløb af iskæmisk apopleksi forbedrer ikke outcome

> COCHRANE DATABASE SYST REV

For patienter med iskæmisk apopleksi vides det, at de, der har et højt blodsukkerniveau, ikke kommer sig så godt som dem med et normalt blodsukkerniveau. Men i nærværende Cochranereview findes det, at de, der behandles med insulin for at opnå en lille margin af hyperglykæmi, har en større risiko for symptomatisk og asymptomatisk hypoglykæmi. »Og insulinbehandling i den akutte behandling af akut iskæmisk apopleksi har ikke fordele i forhold til det funktionelle outcome, i risiko for at dø eller i neurologiske deficit på sigt«.

Der kunne inkluderes syv studier, der var randomiserede, kontrollerede og sammenlignede insulinbehandling vs. standardbehandling hos i alt 1.296 patienter.

Der var ikke ved interventionen i forhold til kontrolgruppen forskel vedr. død, funktionsnedsættelse eller neurologiske deficit (oddsratio (OR): 1,00; 95% konfidens-interval (KI): 0,78-1,28). Hyppigheden af symptomatisk hypoglykæmi var højere i interventionsgruppen (OR: 25,9; 95% KI: 9,2-72,7).

Forfatterne fra Mayo Clinic, Minnesota, USA, fandt endvidere ved en subgruppeanalyse, at der ikke var forskelle i risiko for død eller sequelae i forhold til, om patienterne havde diabetes mellitus eller ej, og heller ikke i forhold til, om outcome blev vurderet efter 30 eller 90 dage.

Hanne Christensen, Neurologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Bellolios review understreger, hvor vigtigt det er at basere sin kliniske praksis på interventionsstudier og ikke forlade sig på sammenhænge fra observationelle studier. Forhøjet blodsukker i forbindelse med akut apopleksi skal fortsat behandles som ved andre akutte medicinske tilstande, hvilket også er i overensstemmelse med Referenceprogrammets anbefalinger [www.dsfa.dk, red.]«.

Bellolio MF, Gilmore RM, Stead LG. Insulin for glycaemic control in acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2011;9:CD005346.

Cancerstamceller i blodbanen kan forudsige recidiv af hepatocellulært karcinom efter resektion

> ANN SURG

Cirkulerende cancerstamceller kan forudsige recidiv af hepatocellulært karcinom (HCC) efter hepatektomi. »Cancerstamceller skønnes mere sandsynlige til at initiere tumorvækst end de modne cancerceller«, ifølge Sheung Tat Fan et al fra University of Hong Kong: »Vores hypotese er, at recidiv skyldes cirkulerende tumorceller, der er blevet afstødt inden operationen«.

Der blev rekrutteret 82 patienter med resektabelt HCC i det prospektive studium. Ingen havde metastatisk sygdom initialt, og ingen havde residualsygdom ved CT/MR en måned efter hepatektomi. Cirkulerende cancerstamceller blev undersøgt i perifert blod ved multicolour flow-cytometri dagen inden hepatektomi, og CT/MR blev foretaget hver tredje måned. Recidiv sås hos 50% i opfølgni ngsperioden på 13,2 måneder.

Patienter med recidiv havde et højere preæoperativt medianniveau af cirkulerende cancerstamceller (0,02 vs. 0,01%; p < 0,0001). Cirkulerende cancerstamceller > 0,01% øgede signifikant risikoen for både intrahepatisk og ekstrahepatisk recidiv. Patienter med cirkulerende cancerstamceller > 0,01% havde lavere toårs recidivfri overlevelse (22,7 vs. 63,2%), og variablen var i en multivariat analyse en uafhængig faktor til at forudsige sygdomsfri overlevelse sammen med tumorstadium og tumorstørrelse.

Morten Ladekarl, Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Dette er et mindre, hypotesegenererende studie med kort followup og retrospektiv fastsættelse af bedste cut-point. Hvis resultatet kan reproduceres i større multicenterstudier og i klinisk praksis, kan flowcytometrisk måling af cirkulerende stamceller blive en værdifuld prognostisk parameter ved resektabelt HCC«.

Fan ST, Yang ZF, Ho DWY et al. Prediction of posthepatectomy recurrence of hepatocellular carcinoma by circulating cancer stem cells. Ann Surg 2011;254:569-76.