Medicinske nyheder

Kirurgiske fejl sker oftest for erfarne kirurger

> Ann Surg

De fleste kirurgiske fejl sker for rutinerede kirurger og ved relativt enkle operationer, ikke for uerfarne eller usuperviserede kirurger og ved højt specialiserede indgreb. Dette konkluderer en artikel publiceret i november-nummeret af Annals of Surgery.

»Derfor vil rekommandationer om, at højt specialiserede operationer begrænses til erfarne kirurger, og at træningen intensiveres for mindre erfarne kirurger [...] kun påvirke et mindretal af de kirurgiske fejl«, skriver førsteforfatteren Scott Regenbogen fra Harvard University i Boston.

Forfatterne gennemgik 444 klagesager vedrørende kirurgiske indgreb fra fire forsikringsselskaber i USA. I 133 sager identificerede de mindst en teknisk fejl, som førte til skade hos patienten. Fejl defineredes som en situation, hvor det forventede indgreb ikke kunne gennemføres som planlagt, eller hvor der blev valgt en forkert plan til at opnå et mål.

De fleste fejl (65%) skyldtes en manuel fejl, 9% skyldtes en vurderingsfejl og i 26% af tilfældene skete begge fejl. Erfarne kirurger begik 73% af fejlene, oftest (84%) i rutinemæssige (dvs. ikke højt specialiserede) operationer. Patientrelateret kompleksitet (akutte situationer, anatomiske vanskeligheder og tidligere operationer) medvirkede i 61% af fejlene.

Højt specialiserede indgreb, uerfarne kirurger eller for lidt supervision medvirkede i henholdsvis 16%, 14% og 9% af fejlene.

Forfatterne konkluderer, at »kirurgisk sikkerhedsforskning bør fokusere [...] på rutinemæssige procedurer i komplekse og pressede situationer«.

Peter Funch Jensen, Kirurgisk Afdeling L, Århus Sygehus, kommenterer: »Der er solid dokumentation for, at der opnås bedre resultater, når sjældnere og komplekse indgreb samles på færre afdelinger. Selv om artiklens fund er tankevækkende, kan resultater ikke direkte overføres til Danmark. Der er flere forbehold, bl.a. ved vi ikke, hvor mange indgreb der i alt blev foretaget af yngre versus erfarne læger.«

Regenbogen SE, Greenberg CC, Studdert DM et al. Patterns of technical error among surgical malpractice claims. Ann Surg 2007;246:705-11.

Kejsersnitsneonatale risici overskygger intrapartum-beskyttelsen

> BMJ

Ud over en stor beskyttende effekt ved underkropspræsentation reducerer kejsersnit risikoen for intrapartum føtal død ved hovedpræsentation - men det øger risikoen for neonatal mortalitet og morbiditet ved hovedpræsentation samt risici for alvorlige komplikationer hos moderen.

Dette konkluderer en artikel publiceret online i oktober i British Medical Journal.

Førsteforfatteren José Villar, University of Ox-ford, og kollegaer fra Syd- og Nordamerika samt Europa samlede prospektivt data fra cirka 100.000 fødsler på 120 behandlingscentre i otte latinamerikanske lande gennem en tre måneders periode.

Risikoen for maternel morbiditet var dobbelt så stor ved kejsersnit (odds ratio 2).

Ved tværleje havde kejsersnit en stor beskyttende effekt på føtal mortalitet (0,96 vs. 9,69% ved vaginal fødsel) og neonatal mortalitet (1,79 vs. 8,55%).

Ved hovedpræsentation var risikoen for intrapartum føtal død lavere ved kejsersnit (odds ratio 0,7), men risikoen for neonatal mortalitet inden udskrivelse var højere både ved akutte kejsersnit (odds ratio 1,7) og elektive kejsersnit (odds ratio 1,9). Risikoen for at forblive mindst syv døgn på intensiv afsnit var også højere (odds ratio 2,1 henholdsvis 1,9).

Lone Hvidman, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling Y, Århus Universitetshospital, kommenterer: »I undersøgelsen sammenlignes udkomme for mor og barn efter den faktiske fødselsmåde, og selvom forfatterne tilstræber at kontrollere for potentielle confoundere, er der fortsat en betydelig risiko for indikationsbias. Det er tvivlsomt, om resultaterne er repræsentative for en dansk sammenhæng.

I en registerundersøgelse med sammenligning af planlagt vaginal fødsel med planlagt sectio blandt 400.000 danske lavrisikofødende fandtes således ingen maternelle dødsfald, en signifikant øget risiko for infektion efter planlagt sectio og ingen forskel på hyppighed af perinatal død og alvorlig sygdom hos barnet.

Villar J, Carroli G, Zavaleta N et al. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery. BMJ 2007: doi:10.1136/bmj.39363.706956.55.

Protein associeret med insekters eksoskelet er mulig markør for astma

> N Engl J Med

Patienter med astma har højere koncentrationer af et protein, der binder til kitin - den mest almindelige biologiske polymer efter cellulose - end personer uden astma. Jo højere mængder af dette protein i serum og lunger, jo sværere er astmasymptomerne hos patienterne.

Dette fremgår af en artikel publiceret i november i New England Journal of Medicine.

Kitin findes i bl.a. insekters eksoskelet. Pattedyr producerer ikke kitin, men kitinaser. Førsteforfatteren Geoffrey Chupp, Yale School of Medicine, undersøgte, sammen med amerikanske og franske kollegaer, serumkoncentrationer af et chitinase-like protein, YKL-40, hos astmapatienter tilknyttet to amerikanske og et fransk universitet, samt hos kontrolpersoner i de respektive nærmiljøer. I den franske kohorte undersøgte man også proteinet i lungebiopsier.

Serumkoncentrationerne var højere hos astmapatienterne end hos kontrolpersonerne (69,7 vs. 58,3 ng/ml i USA og 97,7 vs. 41,5 ng/ml i Frankrig). Der var også en positiv association mellem mængde af YKL-40 i lungerne (den franske kohorte) og luftvejs-remodellering (tykkelse af subendotelial basalmembran).

Patienterne med højere YKL-40-koncentrationer havde større brug af p.n.-inhalationsmedicin og perorale steroider samt havde flere indlæggelser end de patienter, der havde lavere koncentrationer.

Jørgen Vestbo, Hjerte-Lungemedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Det er svært at vide, hvad YKL-40's eksakte rolle er i astma. Imidlertid synes YKL-40 at kunne bruges som biomarkør for inflammation ved astma. Måske kan YKL-40 bruges i vor monitorering af astma, først og fremmest som supplement til kliniske mål for astma og for at undgå persisterende inflammation, der kan føre til en kronisk irreversibel lungefunktionsnedsættelse.«

Interessekonflikter

Jørgen Vestbo har modtaget honorar for rådgivning og foredrag om lungesygdomme fra GSK, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Pfizer og Hoffmann-La Roche. Han har modtaget forskningsstøtte inden for KOL fra GSK, og hans kone er ansat i AstraZeneca. Hverken Jørgen Vestbo eller hans kone har aktier i medicinindustrien.

Chupp GL, Lee CG, Jarjour N et al. A Chitinase-like protein in the lung and circulation of patients with severe asthma. N Engl J Med 2007;357:2016-27.

Bypass lindrer mere end ballonbehandling, men har højere apopleksirisiko

> Ann Intern Med

Koronar bypasskirurgi er bedre end perkutan koronarintervention (PCI) til at lindre anginasmerter og fører samtidig til færre revaskulariseringer, men er forbundet med en højere risiko for procedurerelateret apopleksi. Tiårsoverlevelse er den samme efter de to interventioner.

Dette fremgår af en gennemgangsartikel publiceret i Annals of Internal Medicine i november.

Dena Bravata, fra Stanford University, i Californien, identific erede 23 randomiserede kliniske undersøgelser, som sammenlignede bypasskirurgi med PCI. I alt blev 5.019 patienter allokeret til PCI og 4.944 patienter allokeret til bypasskirurgi.

Fem år efter interventionen var lindringsrater i anginasmerter højere efter en bypassoperation (84 vs. 79%). Gentagne revaskulariseringer efter fem år var også hyppigere efter en PCI, både efter ballonudvidelse (46,1%) eller stentanlæggelse (40,1%), end efter bypassoperation (9,8%).

Apopleksier relateret til interventionerne var dog hyppigere blandt de patienter, der fik foretaget en bypassoperation (1,2 vs. 0,6%).

Efter ti år var overlevelsesforskellen mellem interventionerne under en procent. I de seks studier, som kontrollerede for diabetes, var der ingen forskel i overlevelse for denne patientgruppe.

Henning Kelbæk, Hjertemedicinsk Klinik B, Rigshospitalet, kommenterer: »Opgørelsen sætter spørgsmålstegn ved dogmet, at patienter med diabetes og koronar sygdom har bedre overlevelse ved operation. Men den understreger også behovet for større randomiserede sammenligninger af perkutan og operativ revaskularisering, selv om der er tale om bevægelige mål pga. konstant fornyelse i behandlingstiltag.«

Bravata DM, Gienger AL, McDonald KM et al. The comparative effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass graft surgery. Ann Intern Med 2007;147:703-16.