Skip to main content

Mere form og struktur til efteruddannelsen

Journalist Klaus Larsen

2. nov. 2005
10 min.

Den lægelige videreuddannelse er i nogle år rendt med hele opmærksomheden.

Den fik tilmed sin egen Speciallægekommission.

Efteruddannelsen stod som den fattige slægtning fra landet, lidt overset og glemt.

Mens videreuddannelsen er formaliseret og reguleret ned i den mindste detalje, har efteruddannelsen i udstrakt grad været overladt til den enkelte læge.

Det skal den også være i fremtiden, fremgår det af Lægeforeningens netop vedtagne efteruddannelsespolitik, der fik bred tilslutning på Lægemødet i Herning.

Det udelukker dog ikke, at der kommer mere form og struktur på den.

Supplement til videreuddannelsen

Hvor videreuddannelsen skal sikre et fælles indhold og niveau, er det efteruddannelsens formål at imødekomme den enkelte læges individuelle behov.

Hidtil har hverken love eller bekendtgørelser fastlagt rammer eller stillet krav til indhold, former eller omfang af efteruddannelsen. Det har der ikke været behov for: Dels forpligter Lægeløftet jo den enkelte - og dels har Lægeforeningen selv, på standens vegne, påtaget sig et stort ansvar.

Med Speciallægekommissionens arbejde, og under processen med at fintune de kommende nye speciallægeuddannelser, har efteruddannelsen ganske vist ikke været budt indenfor. Men helt glemt er den heller ikke blevet:

Skønt Speciallægekommissionen ikke blev bedt om at beskæftige sig med Efteruddannelse, valgte den alligevel at tage den med i sin betænkning, fordi den er nødvendig, hvis man skal vedligeholde og udvikle alle de kompetencer, Speciallægekommissionen udspecificerer i sin betænkning.

Efteruddannelsen indgår heller ikke i det, som Speciallægekommissionens »efterfølger« - Det Nationale Råd - skal arbejde med. Men den betænkning, som Rådet skal udmønte, peger på behovet for en samlet efteruddannelsespolitik og efterlyser planer for den.

Det var dét, Mette Siemsen gav et bud på, da hun præsenterede forslaget til Lægeforeningens samlede efteruddannelsespolitik på Lægemødet i Herning.

Med henvisning til det voluminøse dokument (40 sider) slog Mette Siemsen til lyd for at betragte efteruddannelse - ikke som en række adskilte aktiviteter, men »som en kontinuerlig proces lig kvalitetsudviklingsprocessen«.

Tvang virker ikke

Mette Siemsen understregede den anti-autoritære approach, som er det gennemgående træk i politikpapiret:

- Tvungen efteruddannelse og recertificeringssystemer bidrager ikke i sig selv til at øge lægens kompetence, sagde hun.

- Det er fortsat Lægeforeningens holdning, at kun ved frivillighed kan det sikres, at de individuelle behov for udvikling dækkes bedst muligt, og at de ressourcer, der er afsat til efteruddannelse, udnyttes effektivt.

Denne holdning fik under debatten utvetydig støtte i indlæg fra alle delforeninger. Politikpapiret afviser utvetydigt såvel den obligatoriske efteruddannelse som den recertificering, som kendes i en række lande. Tvang og ufrivillighed er ingen garanti imod dårligt fungerende læger, men derimod en sikker opskrift på spild af ressourcer til irrelevante kurser og et stort bureaukrati, fastslår papiret, der lægger op til en høj grad af individuelt ansvar for såvel læring som valg af metode, evaluering og dokumentation af det lærte.

Planlagt læreproces

For skønt der siges nej til recertificering - i øvrigt med fuld dækning i Speciallægekommissionens anbefalinger - bør alle læger kunne dokumentere deres efteruddannnelse »og bidrage til dokumentation af standens samlede efteruddannelse«.

»En høj professionel standard bygger på kontinuerlig vedligeholdelse og udvikling af et bredt spekter af faglige kompetencer«, fastslår papiret. Der skal dog ske en vending »fra en undervisnings- til en læringssituation« og dét i »en struktureret og planlagt proces«.

Den livslange uddannelse, som alle læger bør deltage i, forudsætter at lægen »selvstændigt tager stilling til og har afgørende indflydelse på indhold og form« i efteruddannelsen.

Netop fordi efteruddannelsen ikke er lovreguleret, har Lægeforeningen mulighed for selv at formulere politikken og føre den ud i livet. En mulighed, foreningen har udnyttet, ligesom den tilbyder sine medlemmer en omfattende vifte af kurser.

Efteruddannelsen er en proces, og denne proces skal gøres mere relevant i forhold til såvel ens egne som kollegernes, institutionens og samfundets behov samt de behov, der udspringer af den daglige praksis. Det sker allerede i et vist omfang; det nye er, at når efteruddannelsen sættes ind i en struktur, bliver behovsafdækningen og planlægningen en bevidst og synlig proces, der kan beskrives, evalueres og dokumenteres.

Måderne at afdække efteruddannelsesbehovet på er mangfoldige. Afdækningen sker som resultat af lægens egen praksis, gennem mere formaliserede processer (audit eller peer review) samt ud fra afdelingens eller klinikkens standarder og udviklingsplaner.

»En vurderingssamtale med kolleger er en væsentlig måde til at fremme, at individuelle behov faktisk imødekommes af uddannelsestiltag«, hedder det bl.a. i papiret.

Men det bør også anerkendes, at efteruddannelsen også skal rumme læringsaktiviteter, der ikke er knyttet til specifikke læringsbehov.

I øvrigt understreger papiret - igen med et nik i retning af Speciallægekommissionen, at det fremover vil være naturligt »at beskrive efteruddannelsen inden for de samme syv kompetencer, som indgår i videreuddannelsen«.

Ingen metode er bedst

Under Speciallægekommissionens arbejde har der været udførlige beskrivelser og debatter af nye medicinske læringsmetoder og voksen-didaktik. Lægeforeningens nye efteruddannelsespapir ser dog ikke nogen dokumentation for, at én metode skulle være mere effektiv end andre. Et helt afsnit herom munder ud en konklusion af, at den erfarne læge typisk fokuserer på: »Hvad har jeg brug for at vide«, mens den prægraduate eller unge læge under videreuddannelsens første stadier er mere optaget af: »Hvad ønsker man, at jeg skal kunne«.

Efteruddannelsen bør tilbyde mange forskellige undervisningsmetoder. Og »videreuddannelsen bør tilrettelægges således, at der er en variation af tilbud for at imødekomme den mindre erfarne såvel som den erfarne læge«.

Dokumentation på nettet

Hvordan skal man så vurdere, om uddannelsen nytter noget? Efteruddannelsen er jo sjældent et kort, afgrænset forløb, der umiddelbart frembringer et målbart resultat. Og hvad skal man i det hele taget måle udbyttet? »Det offentlige« kan have et ønske om en billig og effektiv behandling. Afdelingen kan ønske en optimal standard som et mål i sig selv, mens målet for den enkelte læge måske også er en del af en personlig, professionel udvikling.

I sidste ende må det overordnede mål og drivkraften for al efteruddannelse dog være at yde patienterne forebyggelse, diagnostik og behandling af høj kvalitet.

Er papiret bevidst vagt mht. at pege på brugbare evalueringsmetoder, bliver det straks mere specifikt om dokumentation af efteruddannelsen. Dels skal dokumentationen jo imødekomme en forventning hos arbejdsgivere, myndigheder, patienter og befolkning - foruden hos standen selv - om at læger vedligeholder og udvikler deres kompetencer. Og dels skal den give den enkelte læge overblik over egen efteruddannelse, som kan bruges både til at vurdere, hvor langt man er nået i sin kompetenceudvikling og til at planlægge fremtidige aktiviteter.

Derfor har Lægeforeningen sammen med delforeninger og videnskabelige selskaber udviklet et it-baseret dokumentationssystem til elektronisk registrering på DADLNET, hvor den enkelte læge selv kan registrere sine efteruddannelsesaktiviteter, uanset om de indgår i en formel ramme eller består af selvstyret læring.

Oplysningerne indgår i en anonym database, der kan belyse standens samlede efteruddannelsesniveau statistisk. Hermed får lægen på samme tid mulighed for at have et samlet overblik over sine egne efteruddannelsesaktiviteter, og for via databasen at sammenligne dem med fx specialets som helhed.

Ingen gratis frokost

Økonomien er efteruddannelsens ømme tå. Og ligesom det var tilfældet, da Lægeforeningen skulle diskutere oplægget til en ny forskningspolitik, sledes man mellem det ideelle men uopnåelige (penge fra staten) og det mulige, men lettere uspiselige (penge fra industrien).

Alle er enige om, at sundhedssektoren er et videnstungt område. Det har dog aldrig ansporet de offentlige arbejdsgivere til at følge skåltalerne op med de penge, det koster at udbrede og vedligeholde den nødvendige viden, eller blot med en vilje til accept af efteruddannelsen som noget, der skal tænkes ind i den daglige produktion eller kvalitetsudvikling.

Lægemiddelindustriens finansiering, enten i form af sponsorering eller gratis kursustilbud udgør derfor »en nødvendig og ikke ubetydelig del af efteruddannelsen«, konstaterer efteruddannelsespapiret.

Meget af det, industrien tilbyder, er både veltilrettelagt og relevant. Men man kommer ikke uden om, at det medfører en overdreven fokusering på præparater og på sygdomsområder og behandlingsmuligheder, som industrien finder interessante. Den gamle talemåde: There is no such thing as free lunch er værd at have i baghovedet.

Dét har offentligheden i hvert fald, når den sætter spørgsmålstegn ved, om lægestandens deltagelse i megen industribetalt efteruddannelse ikke risikerer at kompromittere standens integritet. Papiret anfører dog, at kritikken kun har vist sig berettiget for en lille del af industriens aktiviteter og for ganske få læger. Alligevel efterlader omtalen af de sager, som med jævne mellemrum tages op i Det Lægeetiske Nævn, et uheldigt indtryk, der må imødegås gennem kollegial dialog og åbenhed om, hvordan man som stand og som enkeltperson skal håndtere kontakten med industrien.

Lægeforeningen og industrien har aftalt regler, der skal minimere industriens påvirkning af de læger, der deltager i industriens efteruddannelsesaktiviteter. Det har dog ikke løst alle problemer. Fx skal industriens arrangementer anmeldes til Nævnet for Medicinsk Informationsmateriale (NMI). Men da der kun tages stikprøver på arrangementerne, risikerer den enkelte læge altså at deltage i et arrangement, der senere bliver bedømt som problematisk. Papiret foreslår derfor, at alle arrangementer ikke alene skal anmeldes, men også godkendes, så ingen risikerer uforvarende at komme i fedtefadet.

Selv om det understreger »det offentliges« principielle pligt til at afsætte penge til at sikre alle læger den fornødne efteruddannelse, erkender efteruddannelsespapiret, at industriens bidrag (som i 1999 udgjorde 200 mio. kr.) er helt nødvendige. Papiret har ikke en færdig opskrift på en lydefri finansieringsmodel, men Lægeforeningen fortsætter arbejdet med at finde en eller flere modeller, hvor modtager og giver ikke har nogen direkte forbindelse med hinanden.

Aftaler der forpligter

Steen Olesen, der netop har afløst Jens Winther Jensen som formand for FAYLs Forsknings- og Uddannelsesudvalg, pegede på, at industriens finansiering »reelt er koncentreret om de læger, der udskriver medicin eller på anden måde har beslutningskompetence i forhold til indkøb af bestemte produkter«.

Derfor går mange yngre læger - selv afdelingslæger - forgæves, når de skal have finansieret efteruddannelsesdage, som de tilmed har aftalemæssigt krav på«, sagde Steen Olesen.

»Derfor bakker FAYL op om at finde en neutral formidling af pengene fra medicinalindustrien til lægers efteruddannelse. Vi håber dermed at kunne flytte penge over til de grupper eller fagområder, der ikke har »markedsværdi« til at modtage støtte fra industrien.

Steen Tinning, FAS, bakkede papiret varmt op og pegede på, at FAS i den seneste udgave af overlægeaftalen har fået præciseret en række punkter om efteruddannelse:

»Det er også en måde at skaffe såvel midler til som bevidsthed om efteruddannelsen«, sagde han.

Steen Tinning citerede fra aftalematerialet, at Amtsrådsforeningen og FAS »er enige om, at efteruddannelse og kompetenceudvikling for overlæger og sygehuslæger er vigtig og bør prioriteres«.

Ifølge aftalen skal den enkelte afdeling opstille udviklingsmål både for den enkelte og for grupper af medarbejdere. Det er »en gensidig forpligtelse, at udviklingsmålene gennemføres, således at ledelsen sikrer rammer og betingelser for kompetenceudviklingen, og medarbejderen arbejder på at nå de bestemte udviklingsmål«, hedder det i aftalen.

»Der er en tendens til, at aftaler af denne type måske er mere forpligtende end almindelige resolutioner, sagde Steen Tinning, som opfordrede de andre delforeninger til at indarbejde efteruddannelses mål og emner i de aftaler, _de indgår.

Papir til eksport

Torben-Lars Rosted Christensen (FAS), havde et jordnært syn på finansieringsproblematikken:

»Hvor dyrt behøver efteruddannelse egentlig at være«? sagde han.

»Jeg færdes i en verden, hvor jeg er omgivet af specialister. Mange af dem er særdeles opdaterede og har et foredrag eller tre af nyere dato liggende i skuffen. Er det ikke noget, vi kan bruge? Kan man ikke lave nogle gå-hjem-møder, hvor en, der har noget liggende, som er nyt og hurtigt kan opdateres, kan benytte lejligheden til at indvie sine kolleger i det? Det behøver ikke være særlig kostbart. Jeg er selv medlem af en gruppe, hvor vi skiftes til at holde foredrag for hinanden. Jeg kan meget anbefale systemet. Det koster ikke ret meget, og det behøver hverken involvere offentlige midler eller medicinalindustrien«, sagde Torben-Lars Rosted Christensen.

Dokumentet blev vedtaget enstemmigt med ros fra alle sider. Men den mest overbevisende ros var nok kravet fra flere talere om, at papiret hurtigst muligt bliver oversat til engelsk. En af debattørerne, Mogens Christiansen fra P.L.O., kaldte det »et utrolig velskrevet og sammenhængende papir«:

»Min eneste kommentar skal være, at jeg ofte finder det svært at beskrive det danske system over for kolleger i udlandet, hvor de efterhånden alle steder har, eller er ved at få, obligatorisk efteruddannelse og recertificering. Vores kolleger forstår simpelt hen ikke vores begejstrede frivillighed og selvregistering«, sagde han.

»De har givet op og bøjet sig under, hvad deres regeringer og sundhedsstyrelser har bestemt for dem. De har brug for et slagkraftigt stykke papir, som dette ser ud til at være«, sagde Mogens Christiansen.